ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年1月－3月（第21回報告書分） 事例情報の報告 QH-67　発生要因×事例の概要 発生要因×事例の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 2010年 1月〜3月 2010年 1月〜3月 (累計) 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 1,009   1,009   8   8   59   59   63   63   99   99   148   148   100   100   86   86   1,572   1,572   観察を怠った 76   76   0   0   23   23   12   12   144   144   10   10   166   166   18   18   449   449   報告が遅れた（怠った） 18   18   0   0   4   4   3   3   1   1   3   3   4   4   3   3   36   36   記録などに不備があった 51   51   0   0   7   7   2   2   0   0   7   7   4   4   9   9   80   80   連携ができていなかった 136   136   2   2   11   11   12   12   15   15   25   25   17   17   28   28   246   246   患者への説明が不十分であった（怠った） 55   55   0   0   2   2   0   0   19   19   6   6   77   77   4   4   163   163   判断を誤った 92   92   1   1   21   21   5   5   73   73   12   12   109   109   14   14   327   327   ヒューマンファクター 知識が不足していた 93   93   0   0   9   9   16   16   8   8   11   11   5   5   10   10   152   152   技術・手技が未熟だった 36   36   0   0   10   10   8   8   45   45   8   8   12   12   10   10   129   129   勤務状況が繁忙だった 162   162   0   0   10   10   9   9   19   19   22   22   25   25   31   31   278   278   通常とは異なる身体的条件下にあった 8   8   0   0   4   4   0   0   1   1   0   0   3   3   1   1   17   17   通常とは異なる心理的条件下にあった 36   36   0   0   4   4   3   3   4   4   4   4   0   0   2   2   53   53   その他 140   140   4   4   8   8   11   11   7   7   11   11   13   13   14   14   208   208   環境・設備機器 コンピュータシステム 34   34   0   0   0   0   3   3   0   0   16   16   0   0   5   5   58   58   医薬品 102   102   0   0   0   0   1   1   2   2   0   0   3   3   1   1   109   109   医療機器 18   18   0   0   5   5   24   24   10   10   1   1   1   1   3   3   62   62   施設・設備 0   0   0   0   5   5   0   0   0   0   1   1   16   16   9   9   31   31   諸物品 3   3   0   0   2   2   1   1   9   9   2   2   11   11   4   4   32   32   患者側 41   41   0   0   5   5   0   0   42   42   1   1   75   75   7   7   171   171   その他 15   15   1   1   0   0   0   0   4   4   3   3   5   5   4   4   32   32   その他 教育・訓練 78   78   0   0   7   7   9   9   10   10   6   6   8   8   11   11   129   129   仕組み 37   37   0   0   2   2   3   3   0   0   3   3   1   1   7   7   53   53   ルールの不備 45   45   1   1   3   3   5   5   6   6   7   7   4   4   5   5   76   76   その他 51   51   4   4   15   15   0   0   11   11   9   9   10   10   9   9   109   109   合計 2,336   2,336   21   21   216   216   190   190   529   529   316   316   669   669   295   295   4,572   4,572   ※「発生要因」は複数回答が可能である。