医療事故情報収集・分析・提供事業
2024年1月-12月(2024年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-C 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
323   11   534   118   196   144   534   210   2,070  
観察を怠った
67   2   271   57   156   40   769   163   1,525  
報告が遅れた(怠った)
15   1   42   7   19   11   65   33   193  
記録などに不備があった
26   1   42   5   12   16   35   19   156  
連携ができていなかった
125   5   231   52   89   73   363   115   1,053  
患者への説明が不十分であった(怠った)
29   0   88   3   26   20   422   100   688  
判断を誤った
133   1   473   32   142   75   602   190   1,648  
ヒューマンファクター知識が不足していた
152   2   156   44   95   35   275   96   855  
技術・手技が未熟だった
47   0   473   26   98   37   230   91   1,002  
勤務状況が繁忙だった
94   5   95   29   55   45   304   65   692  
通常とは異なる身体的条件下にあった
4   0   54   4   12   10   35   22   141  
通常とは異なる心理的条件下にあった
29   2   65   8   18   11   42   21   196  
その他
34   2   117   8   19   20   77   64   341  
環境・設備機器コンピュータシステム
37   1   7   3   0   16   5   11   80  
医薬品
130   1   21   1   4   5   13   6   181  
医療機器
7   0   67   88   29   6   37   26   260  
施設・設備
4   3   18   7   4   9   115   43   203  
諸物品
4   1   31   4   26   7   57   17   147  
患者側
34   1   277   9   71   29   906   276   1,603  
その他
17   0   42   5   17   3   60   34   178  
その他教育・訓練
122   2   211   48   102   32   390   105   1,012  
仕組み
67   2   101   20   18   37   106   48   399  
ルールの不備
68   4   73   37   34   30   110   41   397  
その他
32   3   506   7   24   45   84   147   848  
合計
1,600   50   3,995   622   1,266   756   5,636   1,943   15,868  


※発生要因は複数回答が可能である。