医療事故情報収集・分析・提供事業
2024年1月-12月(2024年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)

YA-71-B 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
235   9   414   96   169   104   460   176   1,663  
観察を怠った
45   2   230   43   126   36   649   132   1,263  
報告が遅れた(怠った)
10   1   28   6   18   4   52   24   143  
記録などに不備があった
17   0   27   3   8   13   34   8   110  
連携ができていなかった
98   5   168   35   72   50   322   89   839  
患者への説明が不十分であった(怠った)
17   0   71   2   21   16   348   84   559  
判断を誤った
99   1   369   19   110   53   525   171   1,347  
ヒューマンファクター知識が不足していた
107   2   98   32   71   27   222   84   643  
技術・手技が未熟だった
37   0   403   23   80   28   201   79   851  
勤務状況が繁忙だった
68   5   67   24   37   27   245   51   524  
通常とは異なる身体的条件下にあった
3   0   38   3   8   8   23   16   99  
通常とは異なる心理的条件下にあった
16   2   50   7   11   8   32   18   144  
その他
24   2   87   4   14   14   67   47   259  
環境・設備機器コンピュータシステム
24   1   4   2   0   10   3   11   55  
医薬品
85   0   17   1   4   7   10   7   131  
医療機器
7   0   50   60   25   6   34   17   199  
施設・設備
3   3   13   4   2   8   90   33   156  
諸物品
3   1   20   1   21   4   41   12   103  
患者側
23   0   246   8   61   25   751   227   1,341  
その他
12   0   36   4   13   3   49   29   146  
その他教育・訓練
80   2   152   40   84   21   326   91   796  
仕組み
44   2   63   15   13   30   90   42   299  
ルールの不備
44   4   49   25   25   19   89   27   282  
その他
27   3   476   5   19   43   61   107   741  
合計
1,128   45   3,176   462   1,012   564   4,724   1,582   12,693  


※発生要因は複数回答が可能である。