医療事故情報収集・分析・提供事業
2024年1月-12月(2024年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
258   9   442   103   174   124   486   174   1,770  
観察を怠った
57   2   236   50   132   37   679   138   1,331  
報告が遅れた(怠った)
11   1   33   6   18   9   59   28   165  
記録などに不備があった
20   0   33   4   9   15   35   12   128  
連携ができていなかった
102   5   188   43   79   63   331   102   913  
患者への説明が不十分であった(怠った)
24   0   75   3   23   18   353   87   583  
判断を誤った
106   1   394   22   117   64   541   175   1,420  
ヒューマンファクター知識が不足していた
118   2   122   33   76   27   246   86   710  
技術・手技が未熟だった
39   0   410   22   83   29   215   83   881  
勤務状況が繁忙だった
76   5   74   25   44   41   253   51   569  
通常とは異なる身体的条件下にあった
3   0   38   3   7   10   24   15   100  
通常とは異なる心理的条件下にあった
18   2   50   7   13   10   36   18   154  
その他
24   2   98   6   13   18   66   52   279  
環境・設備機器コンピュータシステム
28   1   4   2   0   16   5   9   65  
医薬品
102   1   19   1   4   5   12   6   150  
医療機器
6   0   55   71   26   5   32   17   212  
施設・設備
3   3   16   7   2   8   92   38   169  
諸物品
4   1   21   2   24   5   47   14   118  
患者側
29   1   255   8   61   26   788   246   1,414  
その他
13   0   37   4   14   3   51   30   152  
その他教育・訓練
93   2   165   39   79   27   346   92   843  
仕組み
49   2   79   18   13   34   88   43   326  
ルールの不備
47   4   56   28   26   23   88   27   299  
その他
30   3   474   5   21   43   69   110   755  
合計
1,260   47   3,374   512   1,058   660   4,942   1,653   13,506  


※発生要因は複数回答が可能である。