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医療事故情報収集・分析・提供事業
2023年1月－12月（２０２３年年報分）
参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 343
| 6
| 571
| 128
| 252
| 128
| 579
| 186
| 2,193
|
観察を怠った
| 60
| 3
| 305
| 64
| 193
| 41
| 831
| 135
| 1,632
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報告が遅れた（怠った）
| 20
| 1
| 44
| 5
| 21
| 17
| 80
| 30
| 218
|
記録などに不備があった
| 29
| 2
| 45
| 7
| 12
| 12
| 39
| 18
| 164
|
連携ができていなかった
| 118
| 5
| 260
| 39
| 106
| 44
| 356
| 118
| 1,046
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 31
| 0
| 99
| 6
| 25
| 23
| 468
| 91
| 743
|
判断を誤った
| 108
| 4
| 493
| 49
| 180
| 66
| 673
| 145
| 1,718
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 154
| 3
| 186
| 52
| 111
| 35
| 335
| 78
| 954
|
技術・手技が未熟だった
| 50
| 4
| 509
| 31
| 137
| 49
| 207
| 60
| 1,047
|
勤務状況が繁忙だった
| 103
| 1
| 102
| 32
| 75
| 29
| 318
| 80
| 740
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 9
| 0
| 42
| 6
| 14
| 6
| 33
| 15
| 125
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 39
| 1
| 67
| 9
| 15
| 11
| 33
| 24
| 199
|
その他
| 28
| 0
| 104
| 11
| 23
| 18
| 97
| 63
| 344
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 45
| 2
| 6
| 2
| 2
| 9
| 1
| 17
| 84
|
医薬品
| 127
| 0
| 19
| 1
| 5
| 4
| 11
| 11
| 178
|
医療機器
| 10
| 0
| 91
| 89
| 43
| 15
| 29
| 19
| 296
|
施設・設備
| 10
| 1
| 19
| 9
| 6
| 7
| 148
| 48
| 248
|
諸物品
| 5
| 1
| 30
| 5
| 20
| 3
| 59
| 10
| 133
|
患者側
| 41
| 0
| 282
| 6
| 76
| 33
| 871
| 272
| 1,581
|
その他
| 9
| 0
| 42
| 4
| 10
| 6
| 72
| 28
| 171
|
| その他 | 教育・訓練
| 117
| 3
| 211
| 50
| 106
| 38
| 459
| 94
| 1,078
|
仕組み
| 64
| 3
| 98
| 20
| 28
| 30
| 95
| 51
| 389
|
ルールの不備
| 65
| 1
| 103
| 22
| 34
| 28
| 98
| 38
| 389
|
その他
| 49
| 1
| 484
| 9
| 43
| 54
| 97
| 157
| 894
|
合計
| 1,634
| 42
| 4,212
| 656
| 1,537
| 706
| 5,989
| 1,788
| 16,564
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