| |
医療事故情報収集・分析・提供事業
2023年1月－12月（２０２３年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計）
|
|
|
|
発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 247
| 4
| 450
| 104
| 209
| 93
| 481
| 123
| 1,711
|
観察を怠った
| 48
| 2
| 250
| 53
| 163
| 30
| 717
| 101
| 1,364
|
報告が遅れた（怠った）
| 13
| 1
| 37
| 4
| 17
| 13
| 71
| 23
| 179
|
記録などに不備があった
| 22
| 0
| 40
| 7
| 11
| 9
| 33
| 11
| 133
|
連携ができていなかった
| 84
| 4
| 202
| 34
| 83
| 31
| 301
| 92
| 831
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 22
| 0
| 73
| 3
| 17
| 9
| 366
| 71
| 561
|
判断を誤った
| 91
| 3
| 390
| 36
| 154
| 55
| 548
| 127
| 1,404
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 115
| 2
| 152
| 41
| 85
| 23
| 271
| 63
| 752
|
技術・手技が未熟だった
| 35
| 2
| 393
| 22
| 117
| 37
| 182
| 47
| 835
|
勤務状況が繁忙だった
| 64
| 1
| 80
| 20
| 57
| 20
| 219
| 65
| 526
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 5
| 0
| 36
| 2
| 11
| 3
| 29
| 11
| 97
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 30
| 0
| 55
| 6
| 13
| 12
| 27
| 16
| 159
|
その他
| 18
| 0
| 81
| 9
| 17
| 9
| 69
| 34
| 237
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 31
| 1
| 3
| 1
| 0
| 7
| 3
| 9
| 55
|
医薬品
| 90
| 0
| 15
| 1
| 3
| 2
| 8
| 9
| 128
|
医療機器
| 6
| 0
| 75
| 73
| 34
| 7
| 20
| 12
| 227
|
施設・設備
| 6
| 1
| 13
| 7
| 6
| 3
| 117
| 41
| 194
|
諸物品
| 3
| 1
| 19
| 4
| 15
| 2
| 52
| 4
| 100
|
患者側
| 38
| 0
| 249
| 5
| 54
| 21
| 760
| 233
| 1,360
|
その他
| 5
| 0
| 32
| 3
| 6
| 3
| 51
| 21
| 121
|
| その他 | 教育・訓練
| 81
| 2
| 155
| 30
| 74
| 27
| 374
| 68
| 811
|
仕組み
| 51
| 2
| 82
| 17
| 20
| 28
| 74
| 37
| 311
|
ルールの不備
| 40
| 1
| 76
| 17
| 23
| 16
| 79
| 20
| 272
|
その他
| 41
| 0
| 441
| 6
| 32
| 42
| 85
| 100
| 747
|
合計
| 1,186
| 27
| 3,399
| 505
| 1,221
| 502
| 4,937
| 1,338
| 13,115
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |