医療事故情報収集・分析・提供事業 2022年1月－12月（２０２２年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-C　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 295   6   497   87   211   120   501   187   1,904   観察を怠った 50   1   259   37   161   29   729   181   1,447   報告が遅れた（怠った） 14   1   39   7   16   9   65   22   173   記録などに不備があった 20   0   44   3   11   11   41   16   146   連携ができていなかった 107   3   227   33   86   43   291   109   899   患者への説明が不十分であった（怠った） 21   0   102   1   23   11   426   65   649   判断を誤った 106   4   461   29   146   62   543   167   1,518   ヒューマンファクター 知識が不足していた 136   4   175   31   116   33   302   91   888   技術・手技が未熟だった 47   0   482   32   112   47   222   73   1,015   勤務状況が繁忙だった 78   3   108   21   65   31   259   65   630   通常とは異なる身体的条件下にあった 14   0   38   3   11   7   30   10   113   通常とは異なる心理的条件下にあった 36   0   47   9   27   8   24   23   174   その他 35   0   102   11   20   18   94   80   360   環境・設備機器 コンピュータシステム 36   0   14   1   0   17   8   9   85   医薬品 124   0   14   1   7   5   14   8   173   医療機器 10   0   78   82   41   7   20   14   252   施設・設備 9   1   26   6   7   1   145   41   236   諸物品 3   1   42   4   31   4   61   12   158   患者側 17   3   253   8   89   29   828   199   1,426   その他 11   0   31   8   9   8   70   29   166   その他 教育・訓練 94   3   172   23   93   34   393   98   910   仕組み 70   0   74   19   21   29   80   37   330   ルールの不備 51   3   74   24   37   24   106   47   366   その他 50   1   469   12   37   43   100   125   837   合計 1,434   34   3,828   492   1,377   630   5,352   1,708   14,855   ※発生要因は複数回答が可能である。