医療事故情報収集・分析・提供事業 2022年1月－12月（２０２２年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 227   5   386   76   179   100   470   120   1,563   観察を怠った 39   1   189   38   126   25   664   92   1,174   報告が遅れた（怠った） 11   1   25   7   15   7   61   15   142   記録などに不備があった 16   1   32   1   9   6   40   12   117   連携ができていなかった 92   3   189   27   75   40   262   77   765   患者への説明が不十分であった（怠った） 15   0   71   5   23   12   375   47   548   判断を誤った 85   4   367   33   125   57   489   101   1,261   ヒューマンファクター 知識が不足していた 111   2   121   30   98   29   274   69   734   技術・手技が未熟だった 43   1   373   34   99   42   195   46   833   勤務状況が繁忙だった 58   3   81   16   57   26   217   36   494   通常とは異なる身体的条件下にあった 8   0   31   5   9   5   26   5   89   通常とは異なる心理的条件下にあった 25   0   37   7   22   6   25   17   139   その他 23   0   69   8   11   13   73   59   256   環境・設備機器 コンピュータシステム 28   1   10   1   1   5   6   4   56   医薬品 98   0   12   1   6   4   12   6   139   医療機器 7   0   57   67   30   6   22   10   199   施設・設備 3   0   14   8   6   2   118   26   177   諸物品 2   1   29   4   23   3   53   5   120   患者側 14   3   185   8   74   23   713   133   1,153   その他 7   0   24   6   7   5   64   15   128   その他 教育・訓練 73   2   140   26   80   27   360   61   769   仕組み 48   0   49   13   14   16   65   31   236   ルールの不備 41   3   51   23   28   20   86   34   286   その他 41   1   398   12   30   37   83   74   676   合計 1,115   32   2,940   456   1,147   516   4,753   1,095   12,054   ※発生要因は複数回答が可能である。