医療事故情報収集・分析・提供事業
2022年1月-12月(2022年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
239   6   417   76   184   101   471   134   1,628  
観察を怠った
41   1   221   33   133   28   677   118   1,252  
報告が遅れた(怠った)
11   1   32   7   12   8   63   18   152  
記録などに不備があった
19   0   37   2   10   7   41   10   126  
連携ができていなかった
86   3   193   28   77   37   271   87   782  
患者への説明が不十分であった(怠った)
19   0   86   1   21   9   393   52   581  
判断を誤った
92   3   403   28   131   59   505   129   1,350  
ヒューマンファクター知識が不足していた
114   3   142   30   97   31   289   80   786  
技術・手技が未熟だった
44   0   421   31   100   44   212   57   909  
勤務状況が繁忙だった
60   3   96   15   52   28   212   45   511  
通常とは異なる身体的条件下にあった
13   0   35   3   9   5   28   8   101  
通常とは異なる心理的条件下にあった
29   0   39   9   21   7   24   20   149  
その他
27   0   85   8   14   15   72   63   284  
環境・設備機器コンピュータシステム
29   0   13   1   0   11   7   4   65  
医薬品
105   0   10   1   5   5   10   7   143  
医療機器
9   0   66   75   33   5   20   9   217  
施設・設備
4   0   22   6   7   1   128   29   197  
諸物品
3   1   36   4   24   4   54   7   133  
患者側
16   3   230   7   76   26   735   165   1,258  
その他
6   0   27   5   5   5   64   18   130  
その他教育・訓練
72   2   144   21   76   29   368   66   778  
仕組み
54   0   59   16   15   23   64   30   261  
ルールの不備
38   3   58   21   28   19   96   33   296  
その他
42   1   451   12   31   40   87   89   753  
合計
1,172   30   3,323   440   1,161   547   4,891   1,278   12,842  


※発生要因は複数回答が可能である。