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医療事故情報収集・分析・提供事業
2021年1月－12月（２０２１年年報分）
参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 277
| 5
| 528
| 94
| 202
| 150
| 443
| 152
| 1,851
|
観察を怠った
| 59
| 3
| 318
| 42
| 166
| 43
| 713
| 127
| 1,471
|
報告が遅れた（怠った）
| 14
| 1
| 40
| 7
| 19
| 24
| 53
| 15
| 173
|
記録などに不備があった
| 28
| 0
| 31
| 2
| 11
| 13
| 41
| 15
| 141
|
連携ができていなかった
| 118
| 3
| 242
| 31
| 84
| 69
| 264
| 92
| 903
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 29
| 1
| 88
| 7
| 28
| 28
| 368
| 95
| 644
|
判断を誤った
| 106
| 2
| 437
| 34
| 151
| 66
| 575
| 116
| 1,487
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| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 131
| 5
| 173
| 53
| 115
| 36
| 260
| 69
| 842
|
技術・手技が未熟だった
| 53
| 1
| 493
| 27
| 119
| 59
| 207
| 101
| 1,060
|
勤務状況が繁忙だった
| 71
| 1
| 101
| 32
| 53
| 30
| 203
| 39
| 530
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 9
| 0
| 42
| 2
| 4
| 5
| 21
| 5
| 88
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 25
| 0
| 62
| 6
| 16
| 8
| 22
| 10
| 149
|
その他
| 20
| 0
| 136
| 10
| 15
| 19
| 89
| 52
| 341
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| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 36
| 0
| 10
| 1
| 2
| 16
| 3
| 10
| 78
|
医薬品
| 119
| 1
| 28
| 0
| 2
| 4
| 14
| 8
| 176
|
医療機器
| 5
| 0
| 89
| 72
| 34
| 7
| 19
| 18
| 244
|
施設・設備
| 4
| 0
| 15
| 2
| 2
| 6
| 145
| 29
| 203
|
諸物品
| 7
| 1
| 35
| 6
| 23
| 4
| 50
| 11
| 137
|
患者側
| 39
| 0
| 283
| 11
| 59
| 29
| 759
| 213
| 1,393
|
その他
| 8
| 1
| 24
| 6
| 4
| 9
| 50
| 19
| 121
|
| その他 | 教育・訓練
| 103
| 5
| 192
| 39
| 88
| 37
| 372
| 63
| 899
|
仕組み
| 49
| 2
| 84
| 16
| 14
| 43
| 53
| 36
| 297
|
ルールの不備
| 65
| 2
| 98
| 31
| 35
| 39
| 86
| 27
| 383
|
その他
| 24
| 0
| 398
| 1
| 35
| 38
| 79
| 110
| 685
|
合計
| 1,399
| 34
| 3,947
| 532
| 1,281
| 782
| 4,889
| 1,432
| 14,296
|
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