医療事故情報収集・分析・提供事業 2021年1月－12月（２０２１年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 227   6   436   79   176   99   434   118   1,575   観察を怠った 48   2   260   35   156   31   672   107   1,311   報告が遅れた（怠った） 11   1   34   3   13   17   53   14   146   記録などに不備があった 19   0   29   4   11   9   38   9   119   連携ができていなかった 83   2   189   25   82   48   252   62   743   患者への説明が不十分であった（怠った） 24   1   74   3   25   12   355   72   566   判断を誤った 87   2   367   26   137   53   554   105   1,331   ヒューマンファクター 知識が不足していた 105   6   152   38   105   26   276   60   768   技術・手技が未熟だった 43   0   430   22   103   49   216   76   939   勤務状況が繁忙だった 50   0   96   27   47   28   179   35   462   通常とは異なる身体的条件下にあった 6   0   33   1   5   5   15   4   69   通常とは異なる心理的条件下にあった 21   0   49   6   13   6   19   8   122   その他 22   0   109   9   14   14   70   54   292   環境・設備機器 コンピュータシステム 26   0   8   1   1   13   4   3   56   医薬品 101   1   21   0   2   4   7   3   139   医療機器 8   0   75   59   31   5   17   11   206   施設・設備 2   0   15   2   2   2   123   28   174   諸物品 5   1   38   6   19   4   35   10   118   患者側 27   0   253   7   58   21   695   169   1,230   その他 5   1   22   6   3   5   53   19   114   その他 教育・訓練 77   3   160   33   79   29   347   49   777   仕組み 35   2   67   14   14   28   45   23   228   ルールの不備 36   2   82   24   31   26   86   20   307   その他 29   0   409   1   33   36   73   84   665   合計 1,097   30   3,408   431   1,160   570   4,618   1,143   12,457   ※発生要因は複数回答が可能である。