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医療事故情報収集・分析・提供事業
2021年1月－12月（２０２１年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 231
| 5
| 471
| 77
| 179
| 129
| 414
| 132
| 1,638
|
観察を怠った
| 46
| 3
| 283
| 34
| 152
| 36
| 662
| 113
| 1,329
|
報告が遅れた（怠った）
| 12
| 1
| 33
| 3
| 18
| 22
| 49
| 14
| 152
|
記録などに不備があった
| 26
| 0
| 26
| 2
| 10
| 12
| 37
| 11
| 124
|
連携ができていなかった
| 101
| 3
| 213
| 25
| 77
| 61
| 238
| 78
| 796
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 27
| 1
| 72
| 5
| 27
| 24
| 330
| 84
| 570
|
判断を誤った
| 90
| 2
| 396
| 28
| 135
| 59
| 526
| 99
| 1,335
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 108
| 5
| 157
| 41
| 102
| 33
| 248
| 57
| 751
|
技術・手技が未熟だった
| 48
| 1
| 444
| 22
| 104
| 54
| 191
| 94
| 958
|
勤務状況が繁忙だった
| 57
| 1
| 93
| 28
| 44
| 26
| 168
| 31
| 448
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 6
| 0
| 36
| 1
| 3
| 5
| 15
| 5
| 71
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 19
| 0
| 58
| 5
| 14
| 6
| 21
| 8
| 131
|
その他
| 16
| 0
| 122
| 10
| 13
| 17
| 67
| 45
| 290
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 29
| 0
| 8
| 1
| 2
| 12
| 3
| 7
| 62
|
医薬品
| 102
| 1
| 26
| 0
| 2
| 2
| 9
| 7
| 149
|
医療機器
| 5
| 0
| 81
| 59
| 30
| 6
| 18
| 18
| 217
|
施設・設備
| 3
| 0
| 13
| 1
| 1
| 5
| 122
| 26
| 171
|
諸物品
| 5
| 1
| 35
| 6
| 21
| 4
| 43
| 9
| 124
|
患者側
| 30
| 0
| 267
| 9
| 57
| 23
| 667
| 194
| 1,247
|
その他
| 5
| 1
| 24
| 6
| 2
| 8
| 41
| 18
| 105
|
| その他 | 教育・訓練
| 77
| 5
| 166
| 31
| 78
| 29
| 338
| 51
| 775
|
仕組み
| 37
| 2
| 68
| 14
| 14
| 36
| 41
| 29
| 241
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ルールの不備
| 48
| 2
| 91
| 25
| 29
| 33
| 71
| 22
| 321
|
その他
| 20
| 0
| 372
| 0
| 29
| 34
| 69
| 84
| 608
|
合計
| 1,148
| 34
| 3,555
| 433
| 1,143
| 676
| 4,388
| 1,236
| 12,613
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