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医療事故情報収集・分析・提供事業
2020年1月－12月（２０２０年年報分）
参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 277
| 5
| 452
| 66
| 192
| 130
| 459
| 146
| 1,727
|
観察を怠った
| 51
| 0
| 251
| 30
| 143
| 28
| 681
| 111
| 1,295
|
報告が遅れた（怠った）
| 13
| 0
| 39
| 8
| 18
| 8
| 52
| 17
| 155
|
記録などに不備があった
| 26
| 0
| 40
| 3
| 14
| 12
| 47
| 17
| 159
|
連携ができていなかった
| 98
| 3
| 203
| 30
| 101
| 46
| 248
| 68
| 797
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 31
| 0
| 82
| 7
| 31
| 19
| 433
| 65
| 668
|
判断を誤った
| 104
| 2
| 398
| 26
| 139
| 55
| 547
| 103
| 1,374
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 129
| 2
| 161
| 32
| 91
| 42
| 243
| 68
| 768
|
技術・手技が未熟だった
| 34
| 1
| 415
| 27
| 109
| 37
| 198
| 40
| 861
|
勤務状況が繁忙だった
| 61
| 0
| 73
| 13
| 44
| 32
| 174
| 52
| 449
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 9
| 0
| 35
| 2
| 9
| 3
| 11
| 8
| 77
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 25
| 1
| 46
| 6
| 16
| 9
| 32
| 13
| 148
|
その他
| 20
| 0
| 133
| 8
| 17
| 19
| 82
| 73
| 352
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 35
| 1
| 15
| 1
| 1
| 21
| 6
| 11
| 91
|
医薬品
| 104
| 0
| 20
| 0
| 1
| 10
| 28
| 9
| 172
|
医療機器
| 11
| 0
| 90
| 61
| 29
| 8
| 15
| 9
| 223
|
施設・設備
| 2
| 1
| 20
| 6
| 4
| 5
| 125
| 32
| 195
|
諸物品
| 0
| 0
| 33
| 3
| 20
| 3
| 62
| 13
| 134
|
患者側
| 21
| 0
| 206
| 10
| 67
| 26
| 749
| 184
| 1,263
|
その他
| 4
| 0
| 32
| 3
| 10
| 7
| 65
| 20
| 141
|
| その他 | 教育・訓練
| 78
| 2
| 189
| 37
| 115
| 30
| 332
| 76
| 859
|
仕組み
| 58
| 0
| 67
| 11
| 10
| 36
| 56
| 36
| 274
|
ルールの不備
| 51
| 4
| 102
| 22
| 29
| 32
| 80
| 28
| 348
|
その他
| 20
| 0
| 278
| 7
| 15
| 32
| 69
| 90
| 511
|
合計
| 1,262
| 22
| 3,380
| 419
| 1,225
| 650
| 4,794
| 1,289
| 13,041
|
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