医療事故情報収集・分析・提供事業 2020年1月－12月（２０２０年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 221   3   369   49   161   109   410   101   1,423   観察を怠った 34   1   233   23   117   26   635   80   1,149   報告が遅れた（怠った） 12   0   31   6   16   9   47   11   132   記録などに不備があった 23   0   27   2   14   13   44   11   134   連携ができていなかった 86   2   164   25   81   39   227   53   677   患者への説明が不十分であった（怠った） 33   0   73   7   28   24   385   58   608   判断を誤った 87   1   351   26   126   42   502   74   1,209   ヒューマンファクター 知識が不足していた 94   1   130   31   72   30   232   49   639   技術・手技が未熟だった 27   1   351   23   90   33   176   28   729   勤務状況が繁忙だった 49   1   54   13   32   20   148   30   347   通常とは異なる身体的条件下にあった 6   0   33   1   8   3   10   3   64   通常とは異なる心理的条件下にあった 15   1   36   5   13   5   27   10   112   その他 10   0   108   8   15   17   70   46   274   環境・設備機器 コンピュータシステム 26   0   13   0   1   13   4   7   64   医薬品 80   0   16   0   1   7   19   7   130   医療機器 8   0   72   50   28   7   14   9   188   施設・設備 3   1   15   4   3   5   109   28   168   諸物品 1   0   24   4   17   3   61   9   119   患者側 20   0   179   12   66   17   669   129   1,092   その他 4   0   30   3   6   10   52   15   120   その他 教育・訓練 53   3   128   29   92   20   326   49   700   仕組み 43   0   47   7   9   31   44   25   206   ルールの不備 38   2   79   17   22   23   68   20   269   その他 14   0   251   4   15   25   66   83   458   合計 987   17   2,814   349   1,033   531   4,345   935   11,011   ※発生要因は複数回答が可能である。