医療事故情報収集・分析・提供事業
2020年1月-12月(2020年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
253   3   398   57   174   117   419   119   1,540  
観察を怠った
46   0   223   25   126   24   638   91   1,173  
報告が遅れた(怠った)
12   0   35   7   17   7   50   13   141  
記録などに不備があった
23   0   33   3   14   12   43   14   142  
連携ができていなかった
85   1   175   28   92   37   236   58   712  
患者への説明が不十分であった(怠った)
30   0   76   7   30   15   400   59   617  
判断を誤った
90   1   362   26   131   49   507   80   1,246  
ヒューマンファクター知識が不足していた
112   1   145   28   81   33   231   53   684  
技術・手技が未熟だった
32   0   362   22   98   29   184   30   757  
勤務状況が繁忙だった
53   0   62   12   35   27   160   39   388  
通常とは異なる身体的条件下にあった
7   0   30   2   8   3   9   7   66  
通常とは異なる心理的条件下にあった
21   1   36   6   13   8   26   9   120  
その他
16   0   115   6   14   18   70   60   299  
環境・設備機器コンピュータシステム
29   0   15   0   0   16   5   10   75  
医薬品
92   0   19   0   1   9   21   7   149  
医療機器
11   0   83   53   27   8   13   6   201  
施設・設備
2   1   18   4   3   4   109   26   167  
諸物品
0   0   26   3   18   2   57   10   116  
患者側
20   0   187   10   63   20   701   159   1,160  
その他
4   0   28   3   8   7   57   16   123  
その他教育・訓練
64   1   155   33   102   21   318   55   749  
仕組み
52   0   56   9   9   31   48   27   232  
ルールの不備
42   2   86   18   24   28   71   22   293  
その他
19   0   258   6   15   29   61   77   465  
合計
1,115   11   2,983   368   1,103   554   4,434   1,047   11,615  


※発生要因は複数回答が可能である。