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医療事故情報収集・分析・提供事業 2020年1月-12月(2020年年報分) 報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 253
| 3
| 398
| 57
| 174
| 117
| 419
| 119
| 1,540
|
観察を怠った
| 46
| 0
| 223
| 25
| 126
| 24
| 638
| 91
| 1,173
|
報告が遅れた(怠った)
| 12
| 0
| 35
| 7
| 17
| 7
| 50
| 13
| 141
|
記録などに不備があった
| 23
| 0
| 33
| 3
| 14
| 12
| 43
| 14
| 142
|
連携ができていなかった
| 85
| 1
| 175
| 28
| 92
| 37
| 236
| 58
| 712
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 30
| 0
| 76
| 7
| 30
| 15
| 400
| 59
| 617
|
判断を誤った
| 90
| 1
| 362
| 26
| 131
| 49
| 507
| 80
| 1,246
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 112
| 1
| 145
| 28
| 81
| 33
| 231
| 53
| 684
|
技術・手技が未熟だった
| 32
| 0
| 362
| 22
| 98
| 29
| 184
| 30
| 757
|
勤務状況が繁忙だった
| 53
| 0
| 62
| 12
| 35
| 27
| 160
| 39
| 388
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 7
| 0
| 30
| 2
| 8
| 3
| 9
| 7
| 66
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 21
| 1
| 36
| 6
| 13
| 8
| 26
| 9
| 120
|
その他
| 16
| 0
| 115
| 6
| 14
| 18
| 70
| 60
| 299
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 29
| 0
| 15
| 0
| 0
| 16
| 5
| 10
| 75
|
医薬品
| 92
| 0
| 19
| 0
| 1
| 9
| 21
| 7
| 149
|
医療機器
| 11
| 0
| 83
| 53
| 27
| 8
| 13
| 6
| 201
|
施設・設備
| 2
| 1
| 18
| 4
| 3
| 4
| 109
| 26
| 167
|
諸物品
| 0
| 0
| 26
| 3
| 18
| 2
| 57
| 10
| 116
|
患者側
| 20
| 0
| 187
| 10
| 63
| 20
| 701
| 159
| 1,160
|
その他
| 4
| 0
| 28
| 3
| 8
| 7
| 57
| 16
| 123
|
その他 | 教育・訓練
| 64
| 1
| 155
| 33
| 102
| 21
| 318
| 55
| 749
|
仕組み
| 52
| 0
| 56
| 9
| 9
| 31
| 48
| 27
| 232
|
ルールの不備
| 42
| 2
| 86
| 18
| 24
| 28
| 71
| 22
| 293
|
その他
| 19
| 0
| 258
| 6
| 15
| 29
| 61
| 77
| 465
|
合計
| 1,115
| 11
| 2,983
| 368
| 1,103
| 554
| 4,434
| 1,047
| 11,615
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