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医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年1月－12月（２０１９年年報分）
参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 255
| 8
| 382
| 60
| 172
| 117
| 386
| 143
| 1,523
|
観察を怠った
| 43
| 1
| 201
| 33
| 152
| 26
| 699
| 135
| 1,290
|
報告が遅れた（怠った）
| 12
| 0
| 30
| 5
| 15
| 12
| 54
| 28
| 156
|
記録などに不備があった
| 19
| 1
| 29
| 5
| 10
| 11
| 32
| 19
| 126
|
連携ができていなかった
| 83
| 6
| 184
| 27
| 71
| 50
| 287
| 88
| 796
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 23
| 0
| 75
| 4
| 26
| 23
| 426
| 84
| 661
|
判断を誤った
| 56
| 0
| 377
| 23
| 124
| 65
| 504
| 106
| 1,255
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 91
| 2
| 120
| 41
| 86
| 32
| 221
| 69
| 662
|
技術・手技が未熟だった
| 29
| 0
| 331
| 16
| 91
| 35
| 188
| 48
| 738
|
勤務状況が繁忙だった
| 55
| 2
| 77
| 16
| 67
| 26
| 240
| 51
| 534
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 5
| 0
| 28
| 6
| 8
| 2
| 20
| 7
| 76
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 17
| 1
| 44
| 7
| 15
| 6
| 20
| 9
| 119
|
その他
| 21
| 2
| 87
| 2
| 19
| 25
| 77
| 53
| 286
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 30
| 2
| 9
| 1
| 2
| 20
| 7
| 12
| 83
|
医薬品
| 88
| 0
| 14
| 1
| 4
| 6
| 21
| 6
| 140
|
医療機器
| 5
| 1
| 72
| 59
| 36
| 6
| 9
| 13
| 201
|
施設・設備
| 5
| 0
| 20
| 5
| 7
| 10
| 111
| 26
| 184
|
諸物品
| 8
| 0
| 31
| 2
| 16
| 1
| 68
| 14
| 140
|
患者側
| 24
| 0
| 207
| 8
| 68
| 28
| 798
| 162
| 1,295
|
その他
| 6
| 0
| 29
| 4
| 14
| 9
| 58
| 12
| 132
|
| その他 | 教育・訓練
| 76
| 4
| 184
| 34
| 85
| 28
| 351
| 66
| 828
|
仕組み
| 40
| 2
| 68
| 15
| 18
| 40
| 35
| 26
| 244
|
ルールの不備
| 44
| 3
| 80
| 16
| 31
| 35
| 78
| 35
| 322
|
その他
| 15
| 1
| 227
| 5
| 27
| 24
| 68
| 129
| 496
|
合計
| 1,050
| 36
| 2,906
| 395
| 1,164
| 637
| 4,758
| 1,341
| 12,287
|
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