医療事故情報収集・分析・提供事業 2019年1月－12月（２０１９年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-65-C　事故の内容×事故の程度 事故の内容×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   3   3   1   3   0   11   処方遅延 1   0   0   0   0   0   1   処方量間違い 0   0   2   4   11   0   17   重複処方 1   0   0   0   1   0   2   禁忌薬剤の処方 0   0   2   0   4   0   6   対象患者処方間違い 0   0   0   0   0   0   0   処方薬剤間違い 1   0   4   1   3   0   9   処方単位間違い 0   0   0   0   2   0   2   投与方法処方間違い 0   1   2   0   4   0   7   その他の処方に関する内容 2   1   3   0   4   0   10   調剤忘れ 0   0   1   0   0   0   1   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   1   0   1   秤量間違い調剤 0   0   0   1   1   0   2   数量間違い 0   0   0   0   0   0   0   分包間違い 0   0   0   0   0   0   0   規格間違い調剤 0   0   0   0   1   0   1   単位間違い調剤 0   0   0   0   0   0   0   薬剤取り違え調剤 0   0   0   0   3   0   3   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   1   0   1   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 0   0   1   0   1   0   2   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   1   0   0   1   その他の製剤管理に関する内容 0   0   0   1   4   0   5   過剰与薬準備 0   1   0   0   1   0   2   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   1   0   1   投与速度速すぎ 0   0   2   0   0   0   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   1   4   0   5   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   2   無投薬 0   0   0   0   1   0   1   混合間違い 0   0   1   1   0   0   2   その他の与薬準備に関する内容 0   0   3   2   4   0   9   過剰投与 1   2   6   17   26   2   54   過少投与 0   0   1   0   2   0   3   投与時間・日付間違い 0   0   1   1   0   0   2   重複投与 0   0   0   1   1   0   2   禁忌薬剤の投与 0   0   1   3   7   0   11   投与速度速すぎ 0   0   1   1   7   0   9   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   1   2   4   11   1   19   薬剤間違い 0   0   5   6   11   0   22   単位間違い 0   0   2   0   1   0   3   投与方法間違い 3   0   0   3   6   0   12   無投薬 1   1   3   4   4   0   13   その他の与薬に関する内容 12   10   17   14   35   0   88   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   1   0   0   1   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   1   2   1   1   0   5   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   1   2   0   1   0   4   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 1   0   0   0   2   0   3   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   2   0   0   0   2   治療・処置指示間違い 0   0   1   1   1   0   3   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   4   1   0   1   2   9   治療・処置の管理 22   37   38   45   22   1   165   その他の治療・処置の管理に関する内容 2   3   6   5   4   1   21   医療材料取り違え 0   0   1   3   1   0   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   2   2   0   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   1   3   2   10   0   16   患者間違い 0   0   0   1   5   0   6   部位取違え 1   8   19   14   19   2   63   方法（手技）の誤り 13   25   51   63   21   2   175   未実施・忘れ 3   0   1   2   3   0   9   中止・延期 0   2   2   1   3   0   8   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   0   0   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   2   7   2   5   0   16   誤嚥 1   1   1   4   3   0   10   誤飲 0   0   0   4   1   1   6   異物の体内残存 0   0   24   33   16   2   75   診察・治療・処置等その他の取違え 0   2   3   2   1   0   8   その他の治療・処置の実施に関する内容 67   105   206   171   107   22   678   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   0   2   0   0   0   3   保守・点検不良 0   0   0   0   0   0   0   保守・点検忘れ 0   0   0   0   0   0   0   使用中の点検・管理ミス 2   0   4   3   2   0   11   破損 0   0   1   0   1   0   2   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   0   0   0   1   組み立て 0   1   0   2   4   0   7   設定条件間違い 0   0   1   0   0   0   1   設定忘れ 0   0   0   1   0   0   1   電源入れ忘れ 0   0   0   1   0   0   1   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   0   0   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   1   3   1   5   破損 0   0   0   1   1   0   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   1   1   3   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   1   7   4   8   1   21   誤作動 0   0   1   1   1   0   3   故障 0   0   2   3   3   1   9   破損 0   0   2   4   3   0   9   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   0   7   11   5   2   26   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   0   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   1   0   1   点検忘れ 0   0   0   0   0   0   0   点検不良 0   0   0   0   0   0   0   使用中の点検・管理ミス 0   0   7   2   1   2   12   破損 0   0   4   0   0   0   4   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   3   3   5   3   0   15   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   1   5   1   0   7   点滴漏れ 0   6   9   9   5   2   31   自己抜去 3   1   16   20   19   0   59   自然抜去 0   0   11   19   11   0   41   接続はずれ 2   1   3   4   1   0   11   未接続 0   0   0   0   0   0   0   閉塞 2   2   4   5   7   0   20   切断・破損 1   2   4   13   17   1   38   接続間違い 1   0   2   0   1   0   4   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   0   0   0   ルートクランプエラー 0   0   1   0   1   2   4   空気混入 1   1   1   2   0   0   5   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 1   2   2   3   3   0   11   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 5   5   32   33   19   1   95   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   1   2   0   2   0   5   指示遅延 0   0   1   1   0   0   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   指示検査の間違い 0   0   1   0   0   0   1   その他の検査の指示に関する内容 0   0   0   0   3   0   3   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   0   0   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   2   0   2   その他の検査の管理に関する内容 2   3   4   3   5   4   21   患者取違え 0   0   0   0   1   0   1   検体取違え 0   0   0   0   0   0   0   検体紛失 0   0   0   1   3   0   4   検査機器・器具の準備 0   0   1   0   0   1   2   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 0   0   1   3   5   0   9   患者取違え 0   0   1   0   4   0   5   検体取違え 0   0   0   0   2   0   2   試薬の間違い 0   0   0   0   0   0   0   検体紛失 0   0   1   0   5   0   6   検査の手技・判定技術の間違い 0   2   4   4   1   1   12   検体採取時のミス 0   1   2   0   1   0   4   検体破損 0   0   0   1   0   0   1   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   0   0   0   結果報告 3   11   6   4   13   4   41   その他の検査の実施に関する内容 10   13   45   25   35   10   138   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   1   1   0   2   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   1   2   3   5   1   12   拘束・抑制 1   4   1   1   2   0   9   給食の内容の間違い 0   0   0   1   2   0   3   安静指示 0   1   0   1   1   0   3   禁食指示 0   0   0   0   1   0   1   外出・外泊許可 3   0   0   0   2   0   5   異物混入 0   0   0   0   2   0   2   転倒 10   81   397   236   155   25   904   転落 2   3   43   34   18   4   104   衝突 0   0   2   7   3   0   12   誤嚥 12   11   6   7   6   0   42   誤飲 1   0   4   4   2   1   12   誤配膳 0   0   0   0   1   0   1   遅延 1   0   0   1   0   0   2   実施忘れ 0   2   0   0   1   0   3   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   1   4   0   5   延食忘れ 0   0   0   0   0   0   0   中止の忘れ 0   0   1   1   0   0   2   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   1   6   0   3   0   10   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 19   33   140   122   122   8   444   その他 96   58   120   175   114   25   588   合計 315   463   1,353   1,215   1,051   135   4,532   ※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。