医療事故情報収集・分析・提供事業 2019年1月－12月（２０１９年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-64-C　発生場面×事故の程度 発生場面×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる処方箋の作成 5   3   9   6   24   0   47   口頭による処方指示 0   0   0   0   2   0   2   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 1   0   1   1   3   0   6   口頭による処方の変更 0   0   0   0   1   0   1   その他の処方に関する場面 1   2   2   1   7   0   13   内服薬調剤 0   0   3   1   3   0   7   注射薬調剤 0   0   1   2   3   0   6   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   1   0   1   内服薬製剤管理 0   2   0   0   6   0   8   注射薬製剤管理 0   0   0   1   2   0   3   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   与薬準備 0   0   2   4   9   0   15   皮下・筋肉注射 0   0   4   1   9   0   14   静脈注射 3   4   8   12   51   2   80   動脈注射 0   2   1   0   1   0   4   末梢静脈点滴 4   2   12   15   10   0   43   中心静脈注射 3   3   4   2   5   0   17   内服 3   1   14   14   17   2   51   外用 0   0   0   2   1   0   3   坐剤 0   0   0   0   2   0   2   吸入 0   0   0   1   1   0   2   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   1   2   0   3   その他与薬に関する場面 3   1   2   3   8   0   17   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   1   1   0   0   0   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   1   0   0   1   実施 0   1   3   1   2   0   7   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   2   2   0   6   口頭による指示 0   1   2   0   0   0   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   1   1   0   0   2   その他の指示に関する場面 2   2   6   23   2   0   35   管理 20   39   39   46   24   4   172   その他の管理に関する場面 2   3   6   2   1   0   14   準備 0   1   2   5   11   0   19   その他の準備に関する場面 0   0   1   0   1   0   2   実施 75   135   294   268   170   27   969   その他の治療・処置に関する場面 11   8   15   8   15   2   59   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   0   1   0   0   0   2   管理 1   0   4   5   3   0   13   準備 0   0   2   3   8   1   14   使用中 2   2   22   25   21   5   77   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   1   0   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   1   0   0   0   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   1   12   1   0   15   管理 5   5   35   27   19   3   94   準備 0   0   3   5   1   0   9   使用中 12   17   60   76   70   5   240   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 2   1   2   0   3   0   8   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 1   0   0   0   1   0   2   その他の指示に関する場面 1   1   1   3   1   0   7   管理 3   7   13   7   15   8   53   準備 0   0   1   1   9   1   12   実施中 8   22   52   31   54   11   178   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   1   1   5   0   7   オーダリングによる計画又は指示の作成 1   2   4   1   2   0   10   口頭による計画又は指示 0   0   2   0   0   0   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   1   0   1   2   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 2   2   4   11   3   0   22   管理 24   67   277   206   150   17   741   準備 0   1   5   6   5   3   20   実施中 22   65   309   194   166   18   774   その他 96   58   120   175   114   25   588   合計 315   463   1,353   1,215   1,051   135   4,532   ※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。