医療事故情報収集・分析・提供事業 2019年1月－12月（２０１９年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 221   3   343   53   144   99   341   99   1,303   観察を怠った 46   0   178   30   132   19   599   101   1,105   報告が遅れた（怠った） 11   0   26   4   10   8   51   19   129   記録などに不備があった 13   1   20   4   8   8   32   12   98   連携ができていなかった 73   3   154   22   71   38   252   55   668   患者への説明が不十分であった（怠った） 20   0   63   2   21   16   384   60   566   判断を誤った 53   0   347   20   100   54   436   81   1,091   ヒューマンファクター 知識が不足していた 83   0   111   30   68   26   196   54   568   技術・手技が未熟だった 30   0   285   9   67   28   165   39   623   勤務状況が繁忙だった 51   0   69   13   46   25   201   37   442   通常とは異なる身体的条件下にあった 6   0   18   4   4   1   13   8   54   通常とは異なる心理的条件下にあった 16   1   33   5   11   6   15   7   94   その他 18   1   84   2   11   14   58   60   248   環境・設備機器 コンピュータシステム 31   0   5   1   2   12   7   4   62   医薬品 81   0   13   0   1   6   15   3   119   医療機器 8   1   71   50   30   4   8   8   180   施設・設備 4   0   21   3   6   10   103   16   163   諸物品 5   0   32   2   13   1   58   7   118   患者側 22   0   184   7   50   29   695   143   1,130   その他 4   0   23   4   10   5   48   13   107   その他 教育・訓練 73   2   166   28   77   24   317   57   744   仕組み 40   1   58   12   9   28   30   11   189   ルールの不備 40   2   68   13   25   35   70   24   277   その他 12   1   226   6   18   21   56   96   436   合計 961   16   2,598   324   934   517   4,150   1,014   10,514   ※発生要因は複数回答が可能である。