医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年1月-12月(2019年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
220
6
339
50
152
106
342
123
1,338
観察を怠った
40
1
179
30
138
22
632
114
1,156
報告が遅れた(怠った)
10
0
26
5
11
12
49
24
137
記録などに不備があった
15
1
21
4
9
8
32
17
107
連携ができていなかった
73
5
156
21
63
47
262
71
698
患者への説明が不十分であった(怠った)
20
0
67
3
23
19
389
75
596
判断を誤った
47
0
336
18
108
59
449
89
1,106
ヒューマンファクター
知識が不足していた
79
1
105
33
74
28
200
57
577
技術・手技が未熟だった
27
0
294
11
75
32
173
46
658
勤務状況が繁忙だった
50
2
72
14
55
26
207
40
466
通常とは異なる身体的条件下にあった
5
0
24
4
5
2
15
5
60
通常とは異なる心理的条件下にあった
14
1
39
6
10
5
17
8
100
その他
17
1
79
2
15
20
59
48
241
環境・設備機器
コンピュータシステム
26
1
7
1
2
17
6
8
68
医薬品
76
0
13
1
3
6
16
6
121
医療機器
5
1
63
50
32
5
8
10
174
施設・設備
4
0
19
5
7
9
93
21
158
諸物品
7
0
28
2
13
1
54
10
115
患者側
22
0
182
8
60
25
716
144
1,157
その他
5
0
27
4
11
6
50
11
114
その他
教育・訓練
64
3
160
29
71
25
316
57
725
仕組み
35
2
54
11
10
34
26
21
193
ルールの不備
34
3
62
13
24
32
67
25
260
その他
11
1
214
4
24
19
60
125
458
合計
906
29
2,566
329
995
565
4,238
1,155
10,783
※発生要因は複数回答が可能である。