医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年1月-12月(2019年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
220   6   339   50   152   106   342   123   1,338  
観察を怠った
40   1   179   30   138   22   632   114   1,156  
報告が遅れた(怠った)
10   0   26   5   11   12   49   24   137  
記録などに不備があった
15   1   21   4   9   8   32   17   107  
連携ができていなかった
73   5   156   21   63   47   262   71   698  
患者への説明が不十分であった(怠った)
20   0   67   3   23   19   389   75   596  
判断を誤った
47   0   336   18   108   59   449   89   1,106  
ヒューマンファクター知識が不足していた
79   1   105   33   74   28   200   57   577  
技術・手技が未熟だった
27   0   294   11   75   32   173   46   658  
勤務状況が繁忙だった
50   2   72   14   55   26   207   40   466  
通常とは異なる身体的条件下にあった
5   0   24   4   5   2   15   5   60  
通常とは異なる心理的条件下にあった
14   1   39   6   10   5   17   8   100  
その他
17   1   79   2   15   20   59   48   241  
環境・設備機器コンピュータシステム
26   1   7   1   2   17   6   8   68  
医薬品
76   0   13   1   3   6   16   6   121  
医療機器
5   1   63   50   32   5   8   10   174  
施設・設備
4   0   19   5   7   9   93   21   158  
諸物品
7   0   28   2   13   1   54   10   115  
患者側
22   0   182   8   60   25   716   144   1,157  
その他
5   0   27   4   11   6   50   11   114  
その他教育・訓練
64   3   160   29   71   25   316   57   725  
仕組み
35   2   54   11   10   34   26   21   193  
ルールの不備
34   3   62   13   24   32   67   25   260  
その他
11   1   214   4   24   19   60   125   458  
合計
906   29   2,566   329   995   565   4,238   1,155   10,783  


※発生要因は複数回答が可能である。