医療事故情報収集・分析・提供事業 2018年1月－12月（２０１８年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-C　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 293   4   371   82   174   141   415   134   1,614   観察を怠った 51   0   223   42   152   32   655   110   1,265   報告が遅れた（怠った） 13   0   32   8   14   16   62   25   170   記録などに不備があった 13   0   30   4   6   8   31   16   108   連携ができていなかった 96   2   171   32   80   36   278   81   776   患者への説明が不十分であった（怠った） 24   0   69   5   20   25   416   60   619   判断を誤った 88   0   367   37   152   59   500   92   1,295   ヒューマンファクター 知識が不足していた 118   1   150   46   102   26   253   61   757   技術・手技が未熟だった 43   1   321   23   119   43   165   63   778   勤務状況が繁忙だった 61   0   92   17   53   31   204   34   492   通常とは異なる身体的条件下にあった 4   1   32   1   11   8   29   7   93   通常とは異なる心理的条件下にあった 25   1   48   9   15   13   27   10   148   その他 23   1   95   6   20   18   87   71   321   環境・設備機器 コンピュータシステム 34   0   7   2   0   29   7   13   92   医薬品 89   0   21   1   2   7   12   6   138   医療機器 5   0   79   71   32   5   21   12   225   施設・設備 4   0   9   3   3   5   110   18   152   諸物品 3   0   21   7   21   3   57   9   121   患者側 26   0   206   3   57   38   816   118   1,264   その他 3   0   26   5   9   9   47   17   116   その他 教育・訓練 82   0   176   44   83   39   342   57   823   仕組み 43   1   46   12   22   34   38   32   228   ルールの不備 47   1   78   24   39   34   95   28   346   その他 24   2   263   6   23   25   80   95   518   合計 1,212   15   2,933   490   1,209   684   4,747   1,169   12,459   ※発生要因は複数回答が可能である。