医療事故情報収集・分析・提供事業 2018年1月－12月（２０１８年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 236   7   315   58   149   93   357   118   1,333   観察を怠った 44   1   187   35   137   27   602   98   1,131   報告が遅れた（怠った） 11   0   27   6   14   10   56   23   147   記録などに不備があった 13   0   18   3   5   4   30   17   90   連携ができていなかった 73   4   148   20   67   26   252   67   657   患者への説明が不十分であった（怠った） 17   0   60   4   21   21   358   59   540   判断を誤った 63   0   300   21   125   60   448   82   1,099   ヒューマンファクター 知識が不足していた 86   2   111   32   95   24   238   53   641   技術・手技が未熟だった 40   1   274   13   97   36   157   53   671   勤務状況が繁忙だった 49   2   81   13   45   26   167   24   407   通常とは異なる身体的条件下にあった 3   1   28   0   7   7   19   8   73   通常とは異なる心理的条件下にあった 19   1   42   6   10   12   20   12   122   その他 15   1   78   5   18   16   67   47   247   環境・設備機器 コンピュータシステム 22   1   6   1   0   18   6   7   61   医薬品 84   0   18   1   4   7   13   3   130   医療機器 5   0   62   50   25   5   16   11   174   施設・設備 4   0   10   4   2   4   97   17   138   諸物品 3   0   16   5   17   3   50   10   104   患者側 21   0   180   2   53   34   739   116   1,145   その他 3   0   24   4   5   5   44   12   97   その他 教育・訓練 62   1   146   34   63   35   307   53   701   仕組み 33   2   31   8   13   20   36   22   165   ルールの不備 29   2   52   18   27   23   79   15   245   その他 21   2   223   5   20   23   71   105   470   合計 956   28   2,437   348   1,019   539   4,229   1,032   10,588   ※発生要因は複数回答が可能である。