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医療事故情報収集・分析・提供事業 2018年1月-12月(2018年年報分) 報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 266
| 4
| 326
| 69
| 152
| 130
| 368
| 119
| 1,434
|
観察を怠った
| 47
| 0
| 194
| 37
| 135
| 27
| 589
| 96
| 1,125
|
報告が遅れた(怠った)
| 10
| 0
| 26
| 8
| 13
| 14
| 56
| 19
| 146
|
記録などに不備があった
| 11
| 0
| 23
| 3
| 4
| 6
| 29
| 15
| 91
|
連携ができていなかった
| 93
| 2
| 148
| 29
| 72
| 32
| 247
| 70
| 693
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 20
| 0
| 55
| 5
| 17
| 21
| 366
| 52
| 536
|
判断を誤った
| 80
| 0
| 295
| 32
| 135
| 52
| 446
| 81
| 1,121
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 102
| 1
| 118
| 36
| 92
| 25
| 232
| 54
| 660
|
技術・手技が未熟だった
| 41
| 1
| 261
| 18
| 104
| 35
| 151
| 59
| 670
|
勤務状況が繁忙だった
| 54
| 0
| 78
| 15
| 40
| 26
| 156
| 26
| 395
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 3
| 1
| 27
| 0
| 7
| 7
| 20
| 7
| 72
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 22
| 1
| 40
| 8
| 11
| 12
| 18
| 10
| 122
|
その他
| 18
| 1
| 79
| 6
| 17
| 15
| 68
| 65
| 269
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 31
| 0
| 7
| 1
| 0
| 26
| 7
| 11
| 83
|
医薬品
| 82
| 0
| 19
| 0
| 2
| 6
| 11
| 4
| 124
|
医療機器
| 4
| 0
| 63
| 55
| 25
| 5
| 15
| 11
| 178
|
施設・設備
| 3
| 0
| 8
| 2
| 3
| 5
| 98
| 16
| 135
|
諸物品
| 3
| 0
| 15
| 7
| 19
| 3
| 52
| 8
| 107
|
患者側
| 24
| 0
| 180
| 3
| 49
| 36
| 731
| 109
| 1,132
|
その他
| 3
| 0
| 22
| 5
| 5
| 7
| 42
| 14
| 98
|
その他 | 教育・訓練
| 69
| 0
| 140
| 36
| 69
| 35
| 314
| 50
| 713
|
仕組み
| 37
| 1
| 33
| 7
| 16
| 31
| 31
| 26
| 182
|
ルールの不備
| 39
| 1
| 57
| 22
| 30
| 29
| 79
| 21
| 278
|
その他
| 21
| 2
| 243
| 6
| 20
| 23
| 71
| 89
| 475
|
合計
| 1,083
| 15
| 2,457
| 410
| 1,037
| 608
| 4,197
| 1,032
| 10,839
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