医療事故情報収集・分析・提供事業
2018年1月-12月(2018年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
266   4   326   69   152   130   368   119   1,434  
観察を怠った
47   0   194   37   135   27   589   96   1,125  
報告が遅れた(怠った)
10   0   26   8   13   14   56   19   146  
記録などに不備があった
11   0   23   3   4   6   29   15   91  
連携ができていなかった
93   2   148   29   72   32   247   70   693  
患者への説明が不十分であった(怠った)
20   0   55   5   17   21   366   52   536  
判断を誤った
80   0   295   32   135   52   446   81   1,121  
ヒューマンファクター知識が不足していた
102   1   118   36   92   25   232   54   660  
技術・手技が未熟だった
41   1   261   18   104   35   151   59   670  
勤務状況が繁忙だった
54   0   78   15   40   26   156   26   395  
通常とは異なる身体的条件下にあった
3   1   27   0   7   7   20   7   72  
通常とは異なる心理的条件下にあった
22   1   40   8   11   12   18   10   122  
その他
18   1   79   6   17   15   68   65   269  
環境・設備機器コンピュータシステム
31   0   7   1   0   26   7   11   83  
医薬品
82   0   19   0   2   6   11   4   124  
医療機器
4   0   63   55   25   5   15   11   178  
施設・設備
3   0   8   2   3   5   98   16   135  
諸物品
3   0   15   7   19   3   52   8   107  
患者側
24   0   180   3   49   36   731   109   1,132  
その他
3   0   22   5   5   7   42   14   98  
その他教育・訓練
69   0   140   36   69   35   314   50   713  
仕組み
37   1   33   7   16   31   31   26   182  
ルールの不備
39   1   57   22   30   29   79   21   278  
その他
21   2   243   6   20   23   71   89   475  
合計
1,083   15   2,457   410   1,037   608   4,197   1,032   10,839  


※発生要因は複数回答が可能である。