医療事故情報収集・分析・提供事業 2017年1月－12月（２０１７年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-C　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 233   6   329   57   128   75   401   113   1,342   観察を怠った 45   1   180   29   90   33   699   109   1,186   報告が遅れた（怠った） 16   0   32   4   11   5   57   16   141   記録などに不備があった 20   0   27   2   7   3   35   10   104   連携ができていなかった 81   3   143   18   37   33   246   60   621   患者への説明が不十分であった（怠った） 35   0   64   2   12   12   414   48   587   判断を誤った 94   0   297   20   93   47   530   89   1,170   ヒューマンファクター 知識が不足していた 89   2   117   19   53   17   261   54   612   技術・手技が未熟だった 31   0   264   14   79   31   193   38   650   勤務状況が繁忙だった 73   1   70   15   37   21   193   41   451   通常とは異なる身体的条件下にあった 10   1   22   3   3   3   26   7   75   通常とは異なる心理的条件下にあった 38   2   39   5   10   5   25   13   137   その他 31   0   92   9   13   13   116   85   359   環境・設備機器 コンピュータシステム 35   2   9   0   1   16   7   10   80   医薬品 64   2   9   1   2   0   7   4   89   医療機器 1   0   55   48   29   5   13   5   156   施設・設備 3   0   21   5   0   5   101   20   155   諸物品 4   0   22   5   19   1   51   5   107   患者側 31   0   187   6   52   32   878   126   1,312   その他 13   0   27   2   9   4   62   27   144   その他 教育・訓練 74   1   144   24   64   26   354   49   736   仕組み 35   2   46   9   11   20   33   23   179   ルールの不備 46   0   76   11   26   23   84   26   292   その他 34   1   209   8   15   37   106   80   490   合計 1,136   24   2,481   316   801   467   4,892   1,058   11,175   ※発生要因は複数回答が可能である。