医療事故情報収集・分析・提供事業 2017年1月－12月（２０１７年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 194   3   273   52   113   74   361   85   1,155   観察を怠った 34   1   146   27   87   25   611   95   1,026   報告が遅れた（怠った） 10   0   19   6   11   2   49   12   109   記録などに不備があった 14   0   25   2   6   4   30   11   92   連携ができていなかった 77   3   120   23   33   28   231   51   566   患者への説明が不十分であった（怠った） 23   0   45   2   11   7   379   36   503   判断を誤った 69   0   246   25   95   33   467   67   1,002   ヒューマンファクター 知識が不足していた 80   1   92   17   48   15   222   36   511   技術・手技が未熟だった 24   0   214   12   82   25   166   42   565   勤務状況が繁忙だった 46   0   57   13   30   15   145   27   333   通常とは異なる身体的条件下にあった 5   1   20   2   1   2   21   4   56   通常とは異なる心理的条件下にあった 22   1   31   5   6   2   18   8   93   その他 20   0   77   6   13   13   76   65   270   環境・設備機器 コンピュータシステム 29   1   7   0   0   12   3   6   58   医薬品 46   2   11   1   0   1   5   7   73   医療機器 1   0   51   45   20   6   8   3   134   施設・設備 2   0   17   2   0   5   91   11   128   諸物品 0   0   10   7   18   0   48   4   87   患者側 31   0   162   5   47   26   794   103   1,168   その他 6   0   19   1   4   4   50   20   104   その他 教育・訓練 50   0   103   23   57   23   311   33   600   仕組み 29   1   34   6   9   11   22   22   134   ルールの不備 36   0   55   12   21   14   69   19   226   その他 17   1   199   8   14   30   82   62   413   合計 865   15   2,033   302   726   377   4,259   829   9,406   ※発生要因は複数回答が可能である。