医療事故情報収集・分析・提供事業 2017年1月－12月（２０１７年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-A　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 200   5   279   44   103   61   365   91   1,148   観察を怠った 38   1   151   25   79   29   629   90   1,042   報告が遅れた（怠った） 15   0   21   3   11   4   50   15   119   記録などに不備があった 17   0   18   2   7   3   31   9   87   連携ができていなかった 76   3   115   15   30   25   229   49   542   患者への説明が不十分であった（怠った） 31   0   53   1   11   7   380   41   524   判断を誤った 80   0   253   15   81   36   483   70   1,018   ヒューマンファクター 知識が不足していた 73   2   81   12   44   13   236   40   501   技術・手技が未熟だった 27   0   223   6   71   27   179   30   563   勤務状況が繁忙だった 59   0   59   12   29   14   159   33   365   通常とは異なる身体的条件下にあった 7   1   21   2   0   2   21   4   58   通常とは異なる心理的条件下にあった 32   2   32   1   7   4   23   9   110   その他 28   0   84   7   11   10   90   76   306   環境・設備機器 コンピュータシステム 32   2   6   0   1   13   5   9   68   医薬品 49   2   8   1   0   0   5   3   68   医療機器 1   0   46   39   20   5   11   2   124   施設・設備 2   0   18   2   0   4   92   9   127   諸物品 1   0   14   5   16   0   47   4   87   患者側 28   0   165   4   49   28   797   103   1,174   その他 12   0   22   1   6   2   54   19   116   その他 教育・訓練 60   1   113   15   51   23   321   36   620   仕組み 25   2   27   5   8   12   27   14   120   ルールの不備 34   0   53   8   18   13   70   18   214   その他 31   1   189   8   14   34   90   72   439   合計 958   22   2,051   233   667   369   4,394   846   9,540   ※発生要因は複数回答が可能である。