| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年1月－12月（平成28年年報分）
事例情報の報告
|
|
|
|
発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 12
| 12
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 8
| 17
| 136
| 161
|
口頭による処方指示
| 0
| 4
| 20
| 24
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 10
| 10
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 1
| 39
| 40
|
口頭による処方の変更
| 0
| 1
| 8
| 9
|
その他の処方に関する場面
| 2
| 10
| 136
| 148
|
内服薬調剤
| 9
| 8
| 371
| 388
|
注射薬調剤
| 11
| 21
| 214
| 246
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 7
| 7
|
外用薬調剤
| 2
| 0
| 24
| 26
|
その他の調剤に関する場面
| 1
| 2
| 33
| 36
|
内服薬製剤管理
| 2
| 4
| 54
| 60
|
注射薬製剤管理
| 5
| 1
| 69
| 75
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 5
| 5
|
外用薬製剤管理
| 0
| 1
| 12
| 13
|
その他の製剤管理に関する場面
| 1
| 4
| 62
| 67
|
与薬準備
| 15
| 59
| 837
| 911
|
皮下・筋肉注射
| 3
| 8
| 235
| 246
|
静脈注射
| 4
| 25
| 411
| 440
|
動脈注射
| 0
| 1
| 11
| 12
|
末梢静脈点滴
| 4
| 23
| 513
| 540
|
中心静脈注射
| 3
| 7
| 173
| 183
|
内服
| 13
| 41
| 1,985
| 2,039
|
外用
| 0
| 4
| 112
| 116
|
坐剤
| 0
| 1
| 14
| 15
|
吸入
| 0
| 3
| 32
| 35
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 1
| 58
| 59
|
その他与薬に関する場面
| 1
| 4
| 140
| 145
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 8
| 8
|
実施
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の輸血準備に関する場面
| 2
| 0
| 12
| 14
|
実施
| 1
| 1
| 25
| 27
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 1
| 12
| 13
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 1
| 0
| 4
| 5
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 7
| 7
|
口頭による指示
| 1
| 0
| 7
| 8
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 39
| 41
|
管理
| 3
| 7
| 42
| 52
|
その他の管理に関する場面
| 1
| 2
| 15
| 18
|
準備
| 7
| 7
| 98
| 112
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 2
| 16
| 18
|
実施
| 35
| 21
| 222
| 278
|
その他の治療・処置に関する場面
| 1
| 4
| 54
| 59
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 34
| 35
|
管理
| 5
| 5
| 103
| 113
|
準備
| 3
| 7
| 65
| 75
|
使用中
| 7
| 13
| 164
| 184
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 3
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 15
| 150
| 165
|
管理
| 3
| 24
| 324
| 351
|
準備
| 2
| 0
| 15
| 17
|
使用中
| 11
| 63
| 1,320
| 1,394
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 1
| 1
| 19
| 21
|
オーダリングによる指示の作成
| 10
| 1
| 44
| 55
|
口頭による指示
| 1
| 1
| 11
| 13
|
手書きによる指示の変更
| 1
| 0
| 5
| 6
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 10
| 10
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 2
| 156
| 158
|
管理
| 2
| 2
| 119
| 123
|
準備
| 9
| 4
| 304
| 317
|
実施中
| 17
| 16
| 779
| 812
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 4
| 4
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 13
| 13
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 4
| 4
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 1
| 5
| 6
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 8
| 260
| 268
|
管理
| 6
| 23
| 732
| 761
|
準備
| 0
| 7
| 145
| 152
|
実施中
| 14
| 59
| 1,500
| 1,573
|
その他
| 51
| 41
| 1,223
| 1,315
|
合計
| 280
| 591
| 13,846
| 14,717
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |