医療事故情報収集・分析・提供事業 2016年1月－12月（平成28年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 183   5   261   37   85   34   300   72   977   観察を怠った 38   1   154   12   68   16   562   59   910   報告が遅れた（怠った） 9   0   22   0   8   3   39   15   96   記録などに不備があった 20   0   17   1   3   1   26   6   74   連携ができていなかった 62   3   110   10   30   17   183   42   457   患者への説明が不十分であった（怠った） 35   1   67   2   8   4   294   43   454   判断を誤った 61   1   244   5   75   28   398   62   874   ヒューマンファクター 知識が不足していた 86   4   87   19   45   16   204   38   499   技術・手技が未熟だった 35   2   220   8   63   29   177   29   563   勤務状況が繁忙だった 60   1   61   8   18   10   176   28   362   通常とは異なる身体的条件下にあった 9   0   22   0   1   3   6   5   46   通常とは異なる心理的条件下にあった 25   2   35   2   8   4   17   5   98   その他 32   0   82   3   11   10   83   49   270   環境・設備機器 コンピュータシステム 30   1   9   2   0   1   3   7   53   医薬品 46   0   9   0   3   6   9   0   73   医療機器 2   3   47   33   16   4   14   6   125   施設・設備 3   0   21   3   2   5   82   16   132   諸物品 2   0   12   4   12   0   28   8   66   患者側 10   1   184   3   44   24   652   103   1,021   その他 15   0   24   2   7   1   49   26   124   その他 教育・訓練 61   3   145   14   43   16   319   49   650   仕組み 21   1   36   6   7   9   26   14   120   ルールの不備 34   0   58   9   18   12   50   21   202   その他 37   1   251   6   20   34   94   113   556   合計 916   30   2,178   189   595   287   3,791   816   8,802   ※発生要因は複数回答が可能である。