医療事故情報収集・分析・提供事業 2016年1月－12月（平成28年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-A　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 164   3   275   49   99   43   303   74   1,010   観察を怠った 33   1   149   17   77   13   595   66   951   報告が遅れた（怠った） 3   0   22   1   8   5   36   14   89   記録などに不備があった 18   0   15   1   4   1   30   6   75   連携ができていなかった 50   3   106   13   35   20   196   40   463   患者への説明が不十分であった（怠った） 26   1   64   3   6   8   309   34   451   判断を誤った 44   2   240   8   79   29   394   66   862   ヒューマンファクター 知識が不足していた 82   4   99   23   45   15   208   52   528   技術・手技が未熟だった 29   2   234   10   64   29   173   44   585   勤務状況が繁忙だった 41   1   54   11   17   9   171   28   332   通常とは異なる身体的条件下にあった 7   0   17   1   1   3   6   6   41   通常とは異なる心理的条件下にあった 13   1   31   2   6   4   14   7   78   その他 23   0   71   4   13   12   71   38   232   環境・設備機器 コンピュータシステム 25   0   7   2   0   7   0   4   45   医薬品 45   0   10   0   4   7   9   0   75   医療機器 2   3   58   41   18   3   13   7   145   施設・設備 3   0   18   4   3   5   81   18   132   諸物品 1   0   13   5   15   0   29   7   70   患者側 10   2   188   3   45   26   672   119   1,065   その他 8   0   23   2   5   3   46   28   115   その他 教育・訓練 55   3   144   18   42   12   328   50   652   仕組み 18   0   41   7   4   13   31   19   133   ルールの不備 33   0   58   12   17   11   51   22   204   その他 28   1   278   9   25   36   96   118   591   合計 761   27   2,215   246   632   314   3,862   867   8,924   ※発生要因は複数回答が可能である。