ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年1月－12月（平成27年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   1   264   266   処方遅延 1   0   7   8   処方量間違い 2   6   53   61   重複処方 0   1   16   17   禁忌薬剤の処方 0   1   6   7   対象患者処方間違い 0   0   17   17   処方薬剤間違い 0   4   17   21   処方単位間違い 0   0   11   11   投与方法処方間違い 0   0   10   10   その他の処方に関する内容 3   2   110   115   調剤忘れ 0   1   40   41   処方箋・注射箋鑑査間違い 1   4   36   41   秤量間違い調剤 0   0   9   9   数量間違い 5   0   93   98   分包間違い 1   1   23   25   規格間違い調剤 4   0   55   59   単位間違い調剤 2   2   6   10   薬剤取り違え調剤 18   14   137   169   説明文書の取り違え 0   0   2   2   交付患者間違い 0   0   12   12   薬剤・製剤の取り違え交付 0   2   7   9   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 3   6   128   137   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   9   9   異物混入 0   0   1   1   細菌汚染 0   0   1   1   期限切れ製剤 0   0   4   4   その他の製剤管理に関する内容 2   10   112   124   過剰与薬準備 2   0   49   51   過少与薬準備 1   0   70   71   与薬時間・日付間違い 0   0   52   52   重複与薬 0   1   14   15   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   4   4   投与速度遅すぎ 0   0   2   2   患者間違い 0   2   44   46   薬剤間違い 0   2   73   75   単位間違い 1   2   18   21   投与方法間違い 0   1   12   13   無投薬 0   1   111   112   混合間違い 0   1   27   28   その他の与薬準備に関する内容 3   10   260   273   過剰投与 5   9   459   473   過少投与 1   2   415   418   投与時間・日付間違い 0   6   334   340   重複投与 1   4   97   102   禁忌薬剤の投与 2   2   17   21   投与速度速すぎ 2   3   184   189   投与速度遅すぎ 0   0   32   32   患者間違い 0   3   68   71   薬剤間違い 0   4   115   119   単位間違い 0   0   26   26   投与方法間違い 2   3   120   125   無投薬 2   13   1,041   1,056   その他の与薬に関する内容 4   24   524   552   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   1   1   指示量間違い 0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   1   1   指示単位間違い 0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   4   4   未実施 0   0   2   2   検体取り違え 0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   1   1   その他の輸血検査に関する内容 1   0   11   12   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   1   1   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   1   1   期限切れ製剤 0   0   1   1   その他の輸血管理に関する内容 0   0   2   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   2   3   5   薬剤間違い 0   0   2   2   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   1   0   1   無投薬 0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 2   1   15   18   過剰投与 0   0   0   0   過少投与 0   0   2   2   投与時間・日付間違い 0   0   1   1   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   2   2   投与速度遅すぎ 0   0   1   1   患者間違い 0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   1   1   投与方法間違い 0   0   2   2   無投薬 0   0   2   2   その他の輸血実施に関する内容 2   1   18   21   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   9   9   指示遅延 0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   0   3   3   治療・処置指示間違い 0   1   6   7   日程間違い 0   0   2   2   時間間違い 0   0   3   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   0   18   19   治療・処置の管理 1   2   29   32   その他の治療・処置の管理に関する内容 2   3   37   42   医療材料取り違え 1   0   7   8   患者体位の誤り 0   1   4   5   消毒・清潔操作の誤り 0   0   5   5   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   8   77   85   患者間違い 0   0   13   13   部位取違え 0   0   4   4   方法（手技）の誤り 3   3   36   42   未実施・忘れ 0   2   35   37   中止・延期 0   0   5   5   日程・時間の誤り 0   1   6   7   順番の誤り 0   0   4   4   不必要行為の実施 1   0   10   11   誤嚥 0   0   1   1   誤飲 0   0   1   1   異物の体内残存 0   1   14   15   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   2   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 4   13   191   208   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   3   3   指示遅延 0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   0   2   2   使用方法指示間違い 0   0   5   5   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   8   8   保守・点検不良 0   3   6   9   保守・点検忘れ 0   0   11   11   使用中の点検・管理ミス 0   5   39   44   破損 0   0   9   9   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   3   37   40   組み立て 0   2   13   15   設定条件間違い 0   0   4   4   設定忘れ 0   0   6   6   電源入れ忘れ 0   0   5   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 1   0   2   3   使用前の点検・管理ミス 0   1   21   22   破損 0   0   2   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   2   23   25   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   8   49   58   誤作動 0   0   12   12   故障 0   1   23   24   破損 1   1   20   22   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   7   86   94   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   1   3   4   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   15   15   点検忘れ 0   0   7   7   点検不良 0   0   4   4   使用中の点検・管理ミス 3   5   54   62   破損 0   1   15   16   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 2   8   253   263   組み立て 0   0   2   2   設定条件間違い 0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   1   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   9   9   点滴漏れ 1   5   53   59   自己抜去 7   49   937   993   自然抜去 3   4   110   117   接続はずれ 0   6   103   109   未接続 0   0   6   6   閉塞 2   4   45   51   切断・破損 0   3   57   60   接続間違い 0   1   3   4   三方活栓操作間違い 0   1   15   16   ルートクランプエラー 1   1   22   24   空気混入 0   0   2   2   誤作動 0   0   0   0   故障 0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 2   0   21   23   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 2   4   89   95   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   20   20   指示遅延 0   1   7   8   対象患者指示間違い 0   0   11   11   指示検査の間違い 0   0   10   10   その他の検査の指示に関する内容 3   0   88   91   分析機器・器具管理 0   0   6   6   試薬管理 0   0   1   1   データ紛失 0   0   5   5   計算・入力・暗記 0   0   11   11   その他の検査の管理に関する内容 0   3   108   111   患者取違え 0   1   23   24   検体取違え 0   1   21   22   検体紛失 0   0   5   5   検査機器・器具の準備 0   0   28   28   検体破損 0   0   2   2   その他の検査の準備に関する内容 1   1   163   165   患者取違え 0   1   50   51   検体取違え 0   0   20   20   試薬の間違い 0   0   1   1   検体紛失 0   1   22   23   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   52   53   検体採取時のミス 0   2   89   91   検体破損 0   0   14   14   検体のコンタミネーション 0   0   1   1   データ取違え 0   0   11   11   結果報告 0   2   54   56   その他の検査の実施に関する内容 2   12   533   547   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   4   4   計画又は指示の遅延 0   0   3   3   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   2   2   計画又は指示内容間違い 0   1   7   8   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   36   36   拘束・抑制 0   1   8   9   給食の内容の間違い 0   0   38   38   安静指示 0   5   28   33   禁食指示 0   1   20   21   外出・外泊許可 1   0   34   35   異物混入 0   0   15   15   転倒 7   41   1,542   1,590   転落 3   16   465   484   衝突 0   1   16   17   誤嚥 1   1   4   6   誤飲 0   1   6   7   誤配膳 0   1   29   30   遅延 0   0   2   2   実施忘れ 1   1   38   40   搬送先間違い 0   0   1   1   患者間違い 0   0   25   25   延食忘れ 0   0   4   4   中止の忘れ 1   0   8   9   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   26   26   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   16   16   不必要行為の実施 1   0   12   13   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 4   24   389   417   その他 18   47   1,251   1,316   合計 157   481   13,549   14,187   年報の詳細はこちら 2015年1月－3月（第41回報告書分） 2015年4月－6月（第42回報告書分） 2015年7月－9月（第43回報告書分） 2015年10月－12月（第44回報告書分）