医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-C 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
199   7   310   41   117   65   310   114   1,163  
観察を怠った
43   3   179   21   82   21   525   129   1,003  
報告が遅れた(怠った)
9   0   27   5   7   5   35   21   109  
記録などに不備があった
16   0   37   1   5   6   21   14   100  
連携ができていなかった
82   4   120   20   43   36   187   61   553  
患者への説明が不十分であった(怠った)
29   1   75   0   16   16   319   64   520  
判断を誤った
62   1   299   16   95   37   370   84   964  
ヒューマンファクター知識が不足していた
93   3   91   25   55   16   157   38   478  
技術・手技が未熟だった
20   1   248   12   61   16   127   45   530  
勤務状況が繁忙だった
47   0   58   5   26   18   169   47   370  
通常とは異なる身体的条件下にあった
7   1   25   2   2   2   17   7   63  
通常とは異なる心理的条件下にあった
31   0   35   3   7   5   18   17   116  
その他
25   1   78   4   14   14   74   41   251  
環境・設備機器コンピュータシステム
24   2   8   1   2   11   0   11   59  
医薬品
65   0   17   0   2   7   8   2   101  
医療機器
2   0   58   30   20   11   8   10   139  
施設・設備
2   1   10   2   2   8   107   25   157  
諸物品
4   1   29   0   23   2   40   10   109  
患者側
19   1   176   0   43   26   650   154   1,069  
その他
7   0   40   3   5   2   43   20   120  
その他教育・訓練
56   3   170   21   53   27   291   61   682  
仕組み
31   1   34   7   12   15   33   33   166  
ルールの不備
44   2   68   11   26   19   58   18   246  
その他
27   2   291   6   25   41   112   100   604  
合計
944   35   2,483   236   743   426   3,679   1,126   9,672  


※「発生要因」は複数回答が可能である。