医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-71-C 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
199
7
310
41
117
65
310
114
1,163
観察を怠った
43
3
179
21
82
21
525
129
1,003
報告が遅れた(怠った)
9
0
27
5
7
5
35
21
109
記録などに不備があった
16
0
37
1
5
6
21
14
100
連携ができていなかった
82
4
120
20
43
36
187
61
553
患者への説明が不十分であった(怠った)
29
1
75
0
16
16
319
64
520
判断を誤った
62
1
299
16
95
37
370
84
964
ヒューマンファクター
知識が不足していた
93
3
91
25
55
16
157
38
478
技術・手技が未熟だった
20
1
248
12
61
16
127
45
530
勤務状況が繁忙だった
47
0
58
5
26
18
169
47
370
通常とは異なる身体的条件下にあった
7
1
25
2
2
2
17
7
63
通常とは異なる心理的条件下にあった
31
0
35
3
7
5
18
17
116
その他
25
1
78
4
14
14
74
41
251
環境・設備機器
コンピュータシステム
24
2
8
1
2
11
0
11
59
医薬品
65
0
17
0
2
7
8
2
101
医療機器
2
0
58
30
20
11
8
10
139
施設・設備
2
1
10
2
2
8
107
25
157
諸物品
4
1
29
0
23
2
40
10
109
患者側
19
1
176
0
43
26
650
154
1,069
その他
7
0
40
3
5
2
43
20
120
その他
教育・訓練
56
3
170
21
53
27
291
61
682
仕組み
31
1
34
7
12
15
33
33
166
ルールの不備
44
2
68
11
26
19
58
18
246
その他
27
2
291
6
25
41
112
100
604
合計
944
35
2,483
236
743
426
3,679
1,126
9,672
※「発生要因」は複数回答が可能である。