医療事故情報収集・分析・提供事業 2015年1月－12月（平成27年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-64-C　発生場面×事故の程度 発生場面×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 2   3   9   8   13   1   36   口頭による処方指示 0   0   0   1   1   0   2   手書きによる処方の変更 0   0   0   1   0   0   1   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   2   1   3   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 1   0   2   4   3   0   10   内服薬調剤 2   1   0   1   0   1   5   注射薬調剤 0   1   1   1   3   0   6   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する場面 0   0   0   1   1   0   2   内服薬製剤管理 0   1   0   0   0   0   1   注射薬製剤管理 0   0   0   0   2   0   2   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   1   0   1   与薬準備 0   0   1   3   4   2   10   皮下・筋肉注射 0   0   1   6   7   1   15   静脈注射 4   8   10   17   14   0   53   動脈注射 0   1   1   1   1   0   4   末梢静脈点滴 3   5   7   8   6   5   34   中心静脈注射 0   0   2   0   5   1   8   内服 1   2   5   14   17   4   43   外用 0   0   0   0   2   0   2   坐剤 0   0   0   0   3   0   3   吸入 0   0   0   0   0   1   1   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   0   0   0   その他与薬に関する場面 1   2   3   3   7   2   18   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   1   0   1   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   1   0   1   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   1   0   0   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   1   1   0   2   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   1   0   3   1   5   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   3   1   1   5   オーダリングによる指示の作成 0   0   2   0   3   1   6   口頭による指示 0   1   2   1   0   0   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   5   24   18   0   1   48   管理 25   20   20   25   21   5   116   その他の管理に関する場面 7   4   5   2   1   0   19   準備 1   0   5   4   6   0   16   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   0   1   1   実施 97   99   230   223   163   27   839   その他の治療・処置に関する場面 9   13   10   13   4   6   55   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   1   0   0   0   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   0   0   2   管理 1   0   0   2   6   1   10   準備 1   0   3   2   3   0   9   使用中 6   4   10   11   12   1   44   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   5   1   1   0   7   管理 3   2   15   12   22   5   59   準備 0   0   1   0   1   0   2   使用中 12   12   38   69   58   2   191   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   4   0   4   口頭による指示 0   0   0   0   1   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   1   7   2   1   12   管理 3   4   4   4   5   4   24   準備 1   0   3   2   3   1   10   実施中 10   12   23   27   40   4   116   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   3   4   1   4   1   13   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   1   2   1   3   0   7   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   1   15   4   2   2   24   管理 45   53   253   194   136   24   705   準備 1   1   4   3   4   0   13   実施中 15   49   191   160   93   30   538   その他 101   52   116   124   70   17   480   合計 352   362   1,030   985   769   156   3,654   ※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。