医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)

YA-65-B 事故の内容×事故の程度

事故の内容×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目処方忘れ
0   0   3   1   1   0   5  
処方遅延
0   0   0   0   0   0   0  
処方量間違い
0   1   2   8   7   0   18  
重複処方
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の処方
0   0   4   0   2   0   6  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   0   0   0  
処方薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
処方単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法処方間違い
0   0   0   0   1   0   1  
その他の処方に関する内容
2   0   4   1   2   2   11  
調剤忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   0   0   0   0   0  
秤量間違い調剤
0   0   0   0   0   0   0  
数量間違い
0   0   0   0   0   0   0  
分包間違い
0   0   0   0   0   0   0  
規格間違い調剤
0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い調剤
0   0   0   1   0   0   1  
薬剤取り違え調剤
0   0   0   0   1   0   1  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   0   0   0  
交付患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   1   0   1  
その他の調剤に関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   1   0   1  
その他の製剤管理に関する内容
0   0   0   0   2   0   2  
過剰与薬準備
0   0   0   2   0   0   2  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   1   0   1  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   1   0   1  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   2   3   0   5  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   1   1  
混合間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の与薬準備に関する内容
0   0   0   3   1   1   5  
過剰投与
1   3   5   7   11   3   30  
過少投与
1   0   2   1   0   0   4  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複投与
0   0   0   1   0   0   1  
禁忌薬剤の投与
1   1   2   0   1   0   5  
投与速度速すぎ
0   0   1   3   2   1   7  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   6   2   2   10  
薬剤間違い
1   1   1   3   9   0   15  
単位間違い
0   0   0   1   0   0   1  
投与方法間違い
0   1   1   3   5   0   10  
無投薬
0   0   0   1   0   0   1  
その他の与薬に関する内容
2   9   9   12   10   2   44  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   0   1  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0  
指示量間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
未実施
0   0   0   0   0   0   0  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   0   0   0  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
未実施
0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   1   0   1  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   1   0   0   1  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する内容
0   0   0   0   1   0   1  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   0   0   0  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   1   0   1  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   2   1   3  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血実施に関する内容
0   0   0   1   0   0   1  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   1   0   0   1   2  
指示遅延
0   0   1   0   0   0   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   1   0   1  
治療・処置指示間違い
0   1   1   0   0   0   2  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   1   1   3   3   1   9  
治療・処置の管理
20   15   24   17   22   6   104  
その他の治療・処置の管理に関する内容
5   8   9   2   1   6   31  
医療材料取り違え
0   0   0   0   1   0   1  
患者体位の誤り
0   0   1   1   1   0   3  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   1   0   0   0   1  
その他の治療・処置の準備に関する内容
1   0   7   2   5   0   15  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
部位取違え
0   4   12   13   11   0   40  
方法(手技)の誤り
5   13   41   41   26   1   127  
未実施・忘れ
0   1   3   3   0   1   8  
中止・延期
0   0   1   1   1   0   3  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   1   0   1  
順番の誤り
0   0   1   1   0   0   2  
不必要行為の実施
0   2   2   3   5   0   12  
誤嚥
2   2   0   2   1   1   8  
誤飲
0   0   0   3   3   0   6  
異物の体内残存
1   2   14   14   27   2   60  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   1   0   2   0   1   4  
その他の治療・処置の実施に関する内容
67   80   139   157   84   29   556  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   1   2   0   3  
保守・点検不良
0   0   0   0   0   0   0  
保守・点検忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
使用中の点検・管理ミス
2   0   0   2   1   1   6  
破損
0   0   0   0   1   1   2  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
1   0   0   2   0   0   3  
組み立て
0   0   0   1   0   0   1  
設定条件間違い
0   0   0   0   1   0   1  
設定忘れ
0   0   1   0   0   0   1  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   1   0   2   0   3  
破損
0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   0   1   1   0   0   2  
医療機器等・医療材料の不適切使用
0   3   3   3   6   1   16  
誤作動
0   0   0   0   0   1   1  
故障
0   0   0   2   0   0   2  
破損
0   0   3   1   2   0   6  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   2   2   7   5   1   18  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   1   1   0   0   2  
点検忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
点検不良
0   0   0   1   0   0   1  
使用中の点検・管理ミス
0   0   1   1   6   1   9  
破損
0   0   1   3   2   0   6  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1   1   3   2   5   3   15  
組み立て
0   0   1   0   0   0   1  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   0   0  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   0   0   0  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   1   0   0   1  
点滴漏れ
0   1   4   4   1   1   11  
自己抜去
0   1   9   16   8   1   35  
自然抜去
0   2   1   12   3   1   19  
接続はずれ
0   1   3   2   2   0   8  
未接続
0   0   0   0   0   0   0  
閉塞
4   0   1   1   3   0   9  
切断・破損
0   0   4   5   8   1   18  
接続間違い
0   0   2   0   1   0   3  
三方活栓操作間違い
1   0   0   0   0   0   1  
ルートクランプエラー
0   1   0   0   0   0   1  
空気混入
0   2   0   1   0   0   3  
誤作動
0   0   1   1   0   0   2  
故障
0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   5   2   0   7  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
8   5   22   24   24   2   85  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   1   2  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
指示検査の間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の検査の指示に関する内容
0   0   0   1   1   0   2  
分析機器・器具管理
0   0   0   0   0   0   0  
試薬管理
0   0   0   0   0   0   0  
データ紛失
0   0   0   0   0   0   0  
計算・入力・暗記
0   0   0   1   0   0   1  
その他の検査の管理に関する内容
3   1   2   1   2   4   13  
患者取違え
0   0   0   0   0   0   0  
検体取違え
0   0   0   0   1   0   1  
検体紛失
0   0   0   0   1   0   1  
検査機器・器具の準備
0   0   0   1   0   0   1  
検体破損
0   0   0   0   0   0   0  
その他の検査の準備に関する内容
1   0   1   1   4   1   8  
患者取違え
0   0   0   1   4   0   5  
検体取違え
0   0   0   0   0   0   0  
試薬の間違い
0   0   0   0   0   0   0  
検体紛失
0   0   0   1   1   0   2  
検査の手技・判定技術の間違い
0   1   1   2   8   0   12  
検体採取時のミス
1   0   0   1   1   0   3  
検体破損
0   0   0   0   0   0   0  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   0   0   0  
データ取違え
0   0   0   0   0   0   0  
結果報告
0   2   1   1   2   1   7  
その他の検査の実施に関する内容
7   9   23   22   21   3   85  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   1   0   0   0   0   1  
計画又は指示の遅延
0   0   1   0   0   0   1  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
計画又は指示内容間違い
0   0   1   0   0   0   1  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
1   0   0   0   0   3   4  
拘束・抑制
0   1   3   3   3   0   10  
給食の内容の間違い
0   0   0   0   1   0   1  
安静指示
1   1   2   1   2   1   8  
禁食指示
0   0   0   0   0   0   0  
外出・外泊許可
0   0   1   0   2   0   3  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0  
転倒
12   43   241   205   135   39   675  
転落
3   5   25   20   19   2   74  
衝突
0   0   1   5   2   0   8  
誤嚥
6   7   2   2   9   1   27  
誤飲
1   0   2   1   3   0   7  
誤配膳
0   0   0   1   0   0   1  
遅延
0   0   0   0   0   0   0  
実施忘れ
0   0   1   0   2   0   3  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   1   0   0   1  
延食忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
中止の忘れ
0   0   0   0   1   0   1  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   1   0   0   0   1  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   0   0   0  
不必要行為の実施
0   0   3   2   1   2   8  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
28   31   148   108   66   8   389  
その他
81   44   90   103   61   12   391  
合計
272   311   908   908   702   155   3,256  


※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。