医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月－12月（平成27年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計）
YA-64-B 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
2
1
7
6
9
1
26
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
1
0
1
1
3
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
2
3
2
0
7
内服薬調剤
1
1
1
0
0
0
3
注射薬調剤
0
0
0
1
2
0
3
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
注射薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
1
0
1
与薬準備
0
0
0
3
5
1
9
皮下・筋肉注射
0
0
1
5
1
1
8
静脈注射
2
6
8
12
11
0
39
動脈注射
0
1
0
1
1
0
3
末梢静脈点滴
2
3
7
6
5
3
26
中心静脈注射
0
1
1
1
4
1
8
内服
1
2
4
15
10
3
35
外用
0
0
0
0
2
0
2
坐剤
0
0
0
0
1
0
1
吸入
0
0
0
0
0
0
0
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
0
0
0
その他与薬に関する場面
0
1
2
2
6
1
12
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
1
0
1
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
1
3
1
5
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
1
2
1
4
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
0
2
1
4
口頭による指示
0
0
2
0
2
0
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
5
23
15
1
1
45
管理
19
15
25
22
22
11
114
その他の管理に関する場面
5
4
4
1
1
0
15
準備
1
0
7
4
11
0
23
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
0
1
1
実施
68
97
190
208
148
29
740
その他の治療・処置に関する場面
8
9
7
14
4
5
47
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
2
1
0
4
管理
1
0
0
3
4
2
10
準備
0
0
3
1
3
0
7
使用中
3
5
7
14
11
3
43
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
1
その他の指示に関する場面
0
0
6
1
1
0
8
管理
4
2
11
12
17
5
51
準備
0
0
1
0
0
0
1
使用中
10
12
36
67
46
4
175
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
6
1
1
10
管理
4
4
3
2
6
4
23
準備
1
0
2
3
4
1
11
実施中
7
8
22
22
32
4
95
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
2
4
1
3
0
10
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
1
2
1
3
0
7
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
1
18
4
2
2
27
管理
39
44
240
192
144
19
678
準備
1
1
2
5
4
1
14
実施中
12
40
166
146
90
34
488
その他
81
44
90
103
61
12
391
合計
272
311
908
908
702
155
3,256
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。