医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
173   7   280   35   112   57   299   103   1,066  
観察を怠った
36   3   163   18   76   19   495   116   926  
報告が遅れた(怠った)
6   0   19   5   6   5   34   18   93  
記録などに不備があった
13   0   36   1   5   5   21   12   93  
連携ができていなかった
68   4   104   18   42   32   180   56   504  
患者への説明が不十分であった(怠った)
23   1   68   0   16   14   299   62   483  
判断を誤った
53   1   270   15   88   36   351   73   887  
ヒューマンファクター知識が不足していた
83   3   80   23   51   13   147   33   433  
技術・手技が未熟だった
20   1   227   11   59   16   122   44   500  
勤務状況が繁忙だった
39   0   51   4   23   14   162   39   332  
通常とは異なる身体的条件下にあった
7   1   24   2   2   2   10   4   52  
通常とは異なる心理的条件下にあった
28   0   34   3   7   4   17   13   106  
その他
18   1   69   2   14   12   67   35   218  
環境・設備機器コンピュータシステム
18   2   8   1   2   10   0   11   52  
医薬品
52   0   16   0   1   7   7   2   85  
医療機器
2   0   52   26   19   9   7   10   125  
施設・設備
2   1   8   1   2   6   99   16   135  
諸物品
3   1   24   0   21   1   39   10   99  
患者側
17   1   170   0   41   25   618   140   1,012  
その他
5   0   37   3   4   2   42   16   109  
その他教育・訓練
51   3   150   19   52   24   275   58   632  
仕組み
23   1   29   6   12   13   31   28   143  
ルールの不備
34   2   54   9   26   18   56   17   216  
その他
23   2   269   3   24   38   107   93   559  
合計
797   35   2,242   205   705   382   3,485   1,009   8,860  


※「発生要因」は複数回答が可能である。