医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-64-A 発生場面×事故の程度

発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
2   3   9   7   12   1   34  
口頭による処方指示
0   0   0   1   1   0   2  
手書きによる処方の変更
0   0   0   1   0   0   1  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   2   1   3  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   2   3   3   0   8  
内服薬調剤
1   1   0   0   0   0   2  
注射薬調剤
0   0   1   1   3   0   5  
血液製剤調剤
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬調剤
0   0   0   0   0   0   0  
その他の調剤に関する場面
0   0   0   1   1   0   2  
内服薬製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
注射薬製剤管理
0   0   0   0   1   0   1  
血液製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   0   1   0   1  
与薬準備
0   0   1   3   4   2   10  
皮下・筋肉注射
0   0   1   6   1   1   9  
静脈注射
2   6   9   14   12   0   43  
動脈注射
0   1   1   1   1   0   4  
末梢静脈点滴
3   4   7   7   5   4   30  
中心静脈注射
0   0   2   0   5   1   8  
内服
1   2   4   13   16   3   39  
外用
0   0   0   0   2   0   2  
坐剤
0   0   0   0   3   0   3  
吸入
0   0   0   0   0   1   1  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   0   0   0  
その他与薬に関する場面
0   1   2   2   5   1   11  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   1   0   1  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   1   0   1  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   1   0   0   1  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   0   0   1   1   0   2  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   1   0   3   1   5  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   2   1   1   4  
オーダリングによる指示の作成
0   0   2   0   2   1   5  
口頭による指示
0   0   2   1   0   0   3  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   5   24   17   0   1   47  
管理
20   15   20   24   20   5   104  
その他の管理に関する場面
6   4   5   2   1   0   18  
準備
1   0   5   4   6   0   16  
その他の準備に関する場面
0   0   0   0   0   1   1  
実施
87   92   209   212   149   27   776  
その他の治療・処置に関する場面
9   10   7   12   3   3   44  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   1   0   0   0   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   1   1   0   0   2  
管理
1   0   0   2   6   1   10  
準備
0   0   3   1   2   0   6  
使用中
4   4   8   11   12   1   40  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   1  
その他の指示に関する場面
0   0   5   1   1   0   7  
管理
3   2   12   12   20   5   54  
準備
0   0   1   0   0   0   1  
使用中
11   11   35   68   54   2   181  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   3   0   3  
口頭による指示
0   0   0   0   1   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   1   7   2   1   12  
管理
3   4   4   3   5   4   23  
準備
1   0   3   2   3   1   10  
実施中
8   11   22   25   35   4   105  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   2   4   1   4   0   11  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   1   1   1   2   0   5  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の計画又は指示に関する場面
0   1   15   4   2   2   24  
管理
42   45   236   186   135   23   667  
準備
1   1   4   3   4   0   13  
実施中
12   46   182   150   89   29   508  
その他
88   50   102   120   64   17   441  
合計
306   324   953   934   711   146   3,374  


※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。