医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-64-A 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
2
3
9
7
12
1
34
口頭による処方指示
0
0
0
1
1
0
2
手書きによる処方の変更
0
0
0
1
0
0
1
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
2
1
3
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
2
3
3
0
8
内服薬調剤
1
1
0
0
0
0
2
注射薬調剤
0
0
1
1
3
0
5
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
注射薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
1
0
1
与薬準備
0
0
1
3
4
2
10
皮下・筋肉注射
0
0
1
6
1
1
9
静脈注射
2
6
9
14
12
0
43
動脈注射
0
1
1
1
1
0
4
末梢静脈点滴
3
4
7
7
5
4
30
中心静脈注射
0
0
2
0
5
1
8
内服
1
2
4
13
16
3
39
外用
0
0
0
0
2
0
2
坐剤
0
0
0
0
3
0
3
吸入
0
0
0
0
0
1
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
0
0
0
その他与薬に関する場面
0
1
2
2
5
1
11
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
1
0
1
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
1
1
0
2
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
0
3
1
5
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
2
1
1
4
オーダリングによる指示の作成
0
0
2
0
2
1
5
口頭による指示
0
0
2
1
0
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
5
24
17
0
1
47
管理
20
15
20
24
20
5
104
その他の管理に関する場面
6
4
5
2
1
0
18
準備
1
0
5
4
6
0
16
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
0
1
1
実施
87
92
209
212
149
27
776
その他の治療・処置に関する場面
9
10
7
12
3
3
44
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
1
0
0
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
1
0
0
2
管理
1
0
0
2
6
1
10
準備
0
0
3
1
2
0
6
使用中
4
4
8
11
12
1
40
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
1
その他の指示に関する場面
0
0
5
1
1
0
7
管理
3
2
12
12
20
5
54
準備
0
0
1
0
0
0
1
使用中
11
11
35
68
54
2
181
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
3
0
3
口頭による指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
7
2
1
12
管理
3
4
4
3
5
4
23
準備
1
0
3
2
3
1
10
実施中
8
11
22
25
35
4
105
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
2
4
1
4
0
11
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
1
1
1
2
0
5
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
1
15
4
2
2
24
管理
42
45
236
186
135
23
667
準備
1
1
4
3
4
0
13
実施中
12
46
182
150
89
29
508
その他
88
50
102
120
64
17
441
合計
306
324
953
934
711
146
3,374
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。