医療事故情報収集・分析・提供事業 2014年1月－12月（平成26年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-C　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 165   4   279   56   97   63   284   101   1,049   観察を怠った 29   1   145   22   60   24   538   107   926   報告が遅れた（怠った） 8   0   21   2   8   2   46   15   102   記録などに不備があった 13   0   25   2   5   4   22   13   84   連携ができていなかった 60   1   78   15   37   21   187   63   462   患者への説明が不十分であった（怠った） 16   0   51   5   10   22   271   39   414   判断を誤った 57   1   210   9   60   43   383   95   858   ヒューマンファクター 知識が不足していた 85   0   70   21   47   15   167   55   460   技術・手技が未熟だった 20   0   202   10   42   28   144   49   495   勤務状況が繁忙だった 45   2   40   8   24   20   137   41   317   通常とは異なる身体的条件下にあった 6   0   18   3   6   5   16   6   60   通常とは異なる心理的条件下にあった 22   2   32   2   5   3   15   7   88   その他 18   0   71   8   11   9   64   39   220   環境・設備機器 コンピュータシステム 19   4   5   2   1   8   2   16   57   医薬品 55   0   9   0   1   7   12   7   91   医療機器 2   0   42   52   12   12   12   16   148   施設・設備 3   0   7   5   2   2   71   24   114   諸物品 0   0   17   7   12   2   30   18   86   患者側 6   0   149   6   26   28   566   132   913   その他 10   0   26   6   5   5   37   22   111   その他 教育・訓練 58   2   131   23   42   28   272   76   632   仕組み 20   1   24   9   11   12   27   35   139   ルールの不備 32   2   38   15   16   18   60   21   202   その他 24   1   186   11   21   31   72   109   455   合計 773   21   1,876   299   561   412   3,435   1,106   8,483   ※「発生要因」は複数回答が可能である。