医療事故情報収集・分析・提供事業 2014年1月－12月（平成26年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-64-C　発生場面×事故の程度 発生場面×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   1   0   0   1   オーダリングによる処方箋の作成 0   2   0   14   10   3   29   口頭による処方指示 1   0   0   0   1   0   2   手書きによる処方の変更 0   1   0   0   0   0   1   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   2   0   0   2   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   1   0   2   3   0   6   内服薬調剤 0   0   3   4   6   1   14   注射薬調剤 0   0   1   0   3   0   4   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   2   0   0   2   その他の調剤に関する場面 0   0   1   0   0   0   1   内服薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   注射薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   2   0   2   与薬準備 0   0   1   1   3   0   5   皮下・筋肉注射 0   1   2   6   11   2   22   静脈注射 3   2   7   11   26   3   52   動脈注射 0   0   0   0   0   0   0   末梢静脈点滴 4   2   7   4   10   1   28   中心静脈注射 0   2   2   3   6   1   14   内服 1   4   5   10   15   0   35   外用 0   0   0   0   1   0   1   坐剤 0   0   0   0   0   0   0   吸入 0   0   0   0   0   0   0   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   1   0   0   1   その他与薬に関する場面 2   2   1   2   6   2   15   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   1   1   0   0   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   1   1   2   0   4   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 2   0   0   2   0   0   4   口頭による指示 1   1   1   2   0   0   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   3   17   3   1   0   24   管理 12   16   27   18   16   3   92   その他の管理に関する場面 3   1   1   1   4   0   10   準備 1   0   2   3   2   0   8   その他の準備に関する場面 0   0   0   1   1   1   3   実施 59   74   149   194   130   18   624   その他の治療・処置に関する場面 8   6   15   9   10   5   53   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   1   0   0   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   1   1   0   0   0   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   管理 0   2   1   5   3   0   11   準備 0   0   3   6   4   0   13   使用中 4   8   13   18   21   3   67   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   3   2   1   0   6   管理 0   1   10   8   18   4   41   準備 0   0   0   2   1   0   3   使用中 11   14   22   41   53   6   147   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 1   0   0   0   0   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   1   2   0   0   4   管理 1   2   3   2   7   1   16   準備 0   0   4   3   3   1   11   実施中 9   11   31   37   39   9   136   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   1   2   1   1   5   オーダリングによる計画又は指示の作成 2   1   3   2   2   0   10   口頭による計画又は指示 0   0   1   0   0   0   1   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   2   1   0   0   3   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   3   15   5   0   0   23   管理 24   64   208   199   113   28   636   準備 1   2   9   7   3   1   23   実施中 22   47   175   148   99   20   511   その他 91   47   108   118   79   13   456   合計 263   322   859   906   717   127   3,194   ※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。