医療事故情報収集・分析・提供事業 2014年1月－12月（平成26年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 155   4   224   44   94   57   253   93   924   観察を怠った 28   0   115   21   54   15   493   113   839   報告が遅れた（怠った） 5   0   9   4   8   0   37   11   74   記録などに不備があった 10   0   9   2   5   3   20   10   59   連携ができていなかった 63   2   63   12   42   21   173   58   434   患者への説明が不十分であった（怠った） 17   0   45   2   13   17   261   44   399   判断を誤った 55   1   173   10   59   34   351   79   762   ヒューマンファクター 知識が不足していた 83   1   54   16   39   9   153   35   390   技術・手技が未熟だった 20   0   184   13   43   22   135   42   459   勤務状況が繁忙だった 45   2   30   6   25   15   120   29   272   通常とは異なる身体的条件下にあった 7   0   14   3   6   3   13   4   50   通常とは異なる心理的条件下にあった 23   1   23   0   5   1   13   10   76   その他 18   0   52   7   11   11   54   41   194   環境・設備機器 コンピュータシステム 17   4   3   2   2   8   2   11   49   医薬品 48   0   7   0   1   7   10   2   75   医療機器 2   0   37   40   10   10   10   8   117   施設・設備 5   1   6   2   2   2   66   19   103   諸物品 0   0   18   3   9   2   34   11   77   患者側 8   0   129   5   29   20   535   103   829   その他 8   0   24   4   3   3   35   22   99   その他 教育・訓練 52   3   109   18   38   22   250   53   545   仕組み 23   1   19   8   9   12   22   17   111   ルールの不備 32   3   30   12   13   14   43   8   155   その他 21   2   168   8   25   34   78   115   451   合計 745   25   1,545   242   545   342   3,161   938   7,543   ※「発生要因」は複数回答が可能である。