医療事故情報収集・分析・提供事業
2014年1月－12月（平成26年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計）
YA-64-B 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
1
0
0
1
オーダリングによる処方箋の作成
1
3
2
9
13
2
30
口頭による処方指示
1
0
0
0
1
0
2
手書きによる処方の変更
0
1
0
1
0
0
2
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
2
1
0
3
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
1
0
2
1
0
4
内服薬調剤
0
0
1
3
2
1
7
注射薬調剤
0
0
2
0
3
0
5
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
2
0
0
2
その他の調剤に関する場面
0
0
1
0
0
0
1
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
注射薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
3
0
3
与薬準備
0
0
2
1
2
1
6
皮下・筋肉注射
0
1
1
7
8
0
17
静脈注射
3
1
9
10
22
2
47
動脈注射
0
0
1
0
0
0
1
末梢静脈点滴
3
3
8
4
10
0
28
中心静脈注射
0
1
1
3
5
1
11
内服
0
3
3
7
17
0
30
外用
0
0
0
0
1
0
1
坐剤
0
0
0
0
2
0
2
吸入
0
0
0
0
0
1
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
0
0
0
その他与薬に関する場面
2
2
1
0
4
2
11
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
1
0
0
1
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
1
0
0
1
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
0
2
0
3
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
1
0
0
2
0
0
3
口頭による指示
1
1
1
2
0
0
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
2
15
4
1
0
22
管理
14
11
17
17
11
2
72
その他の管理に関する場面
3
1
2
1
3
0
10
準備
1
0
2
3
2
0
8
その他の準備に関する場面
0
0
0
1
0
1
2
実施
50
68
132
157
121
18
546
その他の治療・処置に関する場面
7
3
16
8
7
1
42
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
2
1
0
0
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
管理
0
1
1
3
3
0
8
準備
0
0
1
4
5
0
10
使用中
4
5
9
15
13
3
49
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
3
2
1
0
6
管理
0
0
12
9
20
3
44
準備
0
0
0
2
1
0
3
使用中
11
12
27
38
52
3
143
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
1
0
0
0
1
0
2
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
3
1
0
6
管理
0
1
1
3
6
2
13
準備
0
0
3
2
3
1
9
実施中
4
9
26
31
39
6
115
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
1
2
1
1
5
オーダリングによる計画又は指示の作成
2
1
1
2
2
0
8
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
2
1
1
0
4
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
2
11
4
0
0
17
管理
28
53
211
187
103
27
609
準備
0
2
9
7
2
0
20
実施中
17
42
181
136
86
15
477
その他
80
45
107
116
82
14
444
合計
234
278
826
817
664
107
2,926
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。