医療事故情報収集・分析・提供事業 2013年1月－12月（平成25年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-64-C　発生場面×事故の程度 発生場面×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   1   1   9   16   1   28   口頭による処方指示 0   0   0   0   1   0   1   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   1   2   0   0   3   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 1   0   0   1   1   0   3   内服薬調剤 0   0   2   3   7   1   13   注射薬調剤 0   1   0   2   3   1   7   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   0   1   1   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   内服薬製剤管理 0   0   0   2   0   0   2   注射薬製剤管理 0   0   0   1   2   1   4   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   0   1   その他の製剤管理に関する場面 0   0   1   0   0   0   1   与薬準備 0   0   0   1   9   0   10   皮下・筋肉注射 0   0   2   4   8   1   15   静脈注射 4   4   7   16   26   1   58   動脈注射 0   0   0   0   0   0   0   末梢静脈点滴 2   3   3   7   2   1   18   中心静脈注射 1   1   3   4   7   0   16   内服 1   1   3   11   10   2   28   外用 0   0   1   0   4   0   5   坐剤 0   0   0   0   0   0   0   吸入 0   0   0   1   0   0   1   点鼻・点耳・点眼 0   0   1   0   0   0   1   その他与薬に関する場面 0   1   5   5   5   1   17   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   1   0   0   0   0   1   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   0   1   1   実施 0   0   1   2   3   0   6   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   1   0   0   1   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   1   0   0   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 1   0   3   0   2   0   6   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   8   28   4   1   1   42   管理 19   12   14   10   10   2   67   その他の管理に関する場面 1   2   1   0   0   1   5   準備 0   1   3   2   2   0   8   その他の準備に関する場面 0   1   2   0   2   0   5   実施 64   87   162   179   137   19   648   その他の治療・処置に関する場面 9   3   7   8   8   0   35   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   1   0   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   3   0   0   4   管理 3   0   0   4   2   3   12   準備 2   0   0   1   1   0   4   使用中 2   3   9   13   24   0   51   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   4   0   1   1   6   管理 2   2   5   15   14   2   40   準備 0   2   1   2   1   0   6   使用中 3   7   28   43   58   6   145   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   3   0   3   口頭による指示 0   0   0   1   0   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   1   0   0   0   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   0   5   3   0   0   9   管理 0   2   4   7   0   2   15   準備 1   1   2   1   3   1   9   実施中 10   20   14   29   41   9   123   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   1   9   0   4   0   14   オーダリングによる計画又は指示の作成 1   1   4   4   0   0   10   口頭による計画又は指示 1   0   1   0   0   1   3   手書きによる計画又は指示の変更 0   1   0   0   0   0   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 1   4   16   9   0   0   30   管理 37   44   188   151   94   17   531   準備 0   0   4   6   4   0   14   実施中 23   49   188   159   89   26   534   その他 86   36   90   98   97   14   421   合計 276   301   825   825   705   117   3,049   ※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。