医療事故情報収集・分析・提供事業 2013年1月－12月（平成25年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 137   7   204   40   76   57   247   78   846   観察を怠った 30   3   119   19   43   14   418   93   739   報告が遅れた（怠った） 10   1   12   2   4   3   32   15   79   記録などに不備があった 10   1   13   3   3   2   22   8   62   連携ができていなかった 46   2   80   17   31   16   153   50   395   患者への説明が不十分であった（怠った） 14   0   39   7   9   12   255   32   368   判断を誤った 46   2   199   14   45   32   315   84   737   ヒューマンファクター 知識が不足していた 51   4   65   18   36   13   141   51   379   技術・手技が未熟だった 8   0   150   10   28   24   108   37   365   勤務状況が繁忙だった 37   1   46   10   13   10   119   24   260   通常とは異なる身体的条件下にあった 4   0   20   4   1   2   8   10   49   通常とは異なる心理的条件下にあった 15   0   21   2   8   2   17   6   71   その他 14   0   51   6   9   8   67   38   193   環境・設備機器 コンピュータシステム 18   0   6   0   0   4   0   6   34   医薬品 42   0   4   0   2   4   7   7   66   医療機器 4   0   34   33   12   7   13   12   115   施設・設備 0   1   6   7   4   4   65   27   114   諸物品 1   0   11   4   9   3   25   19   72   患者側 3   0   123   5   22   11   473   101   738   その他 6   0   37   5   7   4   28   21   108   その他 教育・訓練 36   2   83   20   33   17   222   66   479   仕組み 15   2   13   7   7   9   12   32   97   ルールの不備 27   2   36   12   18   15   77   19   206   その他 21   0   195   5   21   30   68   97   437   合計 595   28   1,567   250   441   303   2,892   933   7,009   ※「発生要因」は複数回答が可能である。