医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年1月－12月（平成25年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計）
YA-64-B 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
11
16
2
29
口頭による処方指示
0
0
0
0
2
0
2
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
1
0
0
1
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
内服薬調剤
0
0
3
2
5
1
11
注射薬調剤
0
1
0
2
4
1
8
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
内服薬製剤管理
0
0
0
2
0
0
2
注射薬製剤管理
0
0
0
1
1
0
2
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
その他の製剤管理に関する場面
0
0
1
0
0
0
1
与薬準備
0
0
0
0
2
0
2
皮下・筋肉注射
0
0
2
3
5
2
12
静脈注射
3
4
4
13
20
1
45
動脈注射
0
0
0
0
0
0
0
末梢静脈点滴
3
3
3
9
4
1
23
中心静脈注射
0
1
4
4
4
0
13
内服
2
2
4
7
6
2
23
外用
0
0
1
0
3
0
4
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
0
0
0
0
点鼻・点耳・点眼
0
0
1
1
0
0
2
その他与薬に関する場面
0
0
3
2
4
1
10
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
1
0
0
0
0
1
実施
0
0
1
0
0
0
1
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
1
1
実施
0
0
0
2
2
0
4
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
1
0
2
0
2
0
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
8
28
3
1
1
41
管理
13
7
15
12
9
4
60
その他の管理に関する場面
1
2
0
0
1
1
5
準備
0
0
1
1
1
0
3
その他の準備に関する場面
0
1
1
0
2
0
4
実施
49
59
126
161
132
12
539
その他の治療・処置に関する場面
4
2
5
1
9
1
22
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
2
0
0
3
管理
2
1
0
4
1
2
10
準備
1
0
0
0
1
0
2
使用中
3
4
12
10
24
0
53
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
4
0
1
0
5
管理
1
2
3
13
12
1
32
準備
0
1
1
2
1
0
5
使用中
2
5
19
35
41
8
110
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
3
0
3
口頭による指示
0
0
0
1
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
1
0
0
0
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
3
2
0
0
5
管理
0
1
5
5
1
2
14
準備
0
0
3
1
1
0
5
実施中
9
17
13
25
36
6
106
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
3
0
4
0
7
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
4
3
0
0
7
口頭による計画又は指示
1
0
1
0
0
1
3
手書きによる計画又は指示の変更
0
1
0
0
0
0
1
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
4
17
7
0
0
28
管理
28
36
166
127
88
17
462
準備
0
0
3
6
4
0
13
実施中
20
36
169
141
84
25
475
その他
72
34
85
104
70
10
375
合計
215
234
719
728
611
103
2,610
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。