医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年1月-12月(平成25年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-65-A 事故の内容×事故の程度

事故の内容×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目処方忘れ
0   0   1   1   0   0   2  
処方遅延
0   0   0   0   0   0   0  
処方量間違い
0   0   1   8   5   0   14  
重複処方
0   0   0   0   1   0   1  
禁忌薬剤の処方
0   0   0   2   3   1   6  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   0   1   1  
処方薬剤間違い
0   0   0   0   3   0   3  
処方単位間違い
0   0   1   0   2   0   3  
投与方法処方間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する内容
0   1   1   2   1   0   5  
調剤忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   0   0   0   0   0  
秤量間違い調剤
0   0   0   1   2   0   3  
数量間違い
0   1   0   0   2   1   4  
分包間違い
0   0   0   0   0   0   0  
規格間違い調剤
0   0   1   2   2   0   5  
単位間違い調剤
0   0   0   0   0   1   1  
薬剤取り違え調剤
0   0   0   0   1   1   2  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   0   0   0  
交付患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   0   0   0  
その他の調剤に関する内容
0   0   0   2   2   0   4  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   1   0   1  
異物混入
0   0   0   0   0   1   1  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0  
その他の製剤管理に関する内容
0   0   1   1   1   0   3  
過剰与薬準備
0   0   0   1   3   0   4  
過少与薬準備
0   0   0   0   1   0   1  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   1   0   1  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   0   2   0   2  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   1   0   0   0   1  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0  
混合間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の与薬準備に関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
過剰投与
1   2   4   7   12   0   26  
過少投与
0   1   0   0   0   0   1  
投与時間・日付間違い
0   0   0   1   1   0   2  
重複投与
0   0   0   1   1   0   2  
禁忌薬剤の投与
0   0   2   2   2   0   6  
投与速度速すぎ
2   0   1   1   6   0   10  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   1   0   1  
患者間違い
0   0   1   2   6   2   11  
薬剤間違い
0   1   3   1   7   0   12  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   1   3   5   0   9  
無投薬
0   0   1   3   1   0   5  
その他の与薬に関する内容
3   6   7   22   11   3   52  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0  
指示量間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
未実施
0   0   0   0   0   0   0  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   0   0   0  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
未実施
0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   1   0   0   1  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する内容
0   1   0   0   1   1   3  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   0   0   0  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   2   0   2  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血実施に関する内容
0   0   1   2   1   0   4  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   3   0   0   0   3  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
治療・処置指示間違い
0   0   0   1   2   0   3  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の治療・処置の指示に関する内容
1   1   2   0   2   1   7  
治療・処置の管理
18   11   9   7   8   1   54  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   3   0   3   1   0   7  
医療材料取り違え
0   0   0   1   0   0   1  
患者体位の誤り
0   0   1   0   0   1   2  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0  
その他の治療・処置の準備に関する内容
0   1   2   2   0   0   5  
患者間違い
0   0   0   2   0   0   2  
部位取違え
1   1   8   6   10   0   26  
方法(手技)の誤り
6   14   42   37   16   2   117  
未実施・忘れ
1   0   1   0   1   1   4  
中止・延期
0   0   1   0   0   0   1  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   0   0   0  
順番の誤り
0   0   0   0   0   0   0  
不必要行為の実施
0   1   3   0   2   0   6  
誤嚥
1   0   1   1   2   0   5  
誤飲
0   0   0   0   1   0   1  
異物の体内残存
0   1   20   20   18   3   62  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   0   1   3   1   0   5  
その他の治療・処置の実施に関する内容
44   68   103   98   85   9   407  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   0   0   0   0  
保守・点検不良
0   0   0   0   0   0   0  
保守・点検忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
使用中の点検・管理ミス
2   0   0   1   1   1   5  
破損
0   0   0   1   0   0   1  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   0   0   2   0   0   2  
組み立て
0   0   0   0   1   0   1  
設定条件間違い
0   0   0   1   0   1   2  
設定忘れ
1   0   0   0   1   0   2  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   1   0   0   1  
破損
0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   0   1   0   1   0   2  
医療機器等・医療材料の不適切使用
1   1   1   4   5   0   12  
誤作動
0   0   1   2   1   0   4  
故障
0   0   0   1   1   0   2  
破損
0   0   1   3   3   0   7  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   2   6   4   11   0   24  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   0   1  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   1   0   0   1   0   2  
点検忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
点検不良
0   0   0   1   0   0   1  
使用中の点検・管理ミス
1   0   0   2   2   0   5  
破損
0   0   0   0   2   0   2  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0   0   3   4   3   0   10  
組み立て
0   1   0   0   1   0   2  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   0   0  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   1   0   0   0   0   1  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   0   0   0  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   1   1   0   0   2  
点滴漏れ
0   1   3   1   3   0   8  
自己抜去
0   2   2   4   9   3   20  
自然抜去
0   1   1   5   9   0   16  
接続はずれ
0   0   1   3   1   0   5  
未接続
0   0   0   0   0   0   0  
閉塞
1   2   0   2   4   0   9  
切断・破損
0   1   5   6   11   2   25  
接続間違い
0   0   0   0   1   1   2  
三方活栓操作間違い
0   0   0   0   0   0   0  
ルートクランプエラー
0   0   0   0   2   0   2  
空気混入
0   0   0   0   0   0   0  
誤作動
0   0   0   1   0   0   1  
故障
0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   2   2   0   0   4  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
2   1   15   21   16   1   56  
検査に関する項目指示出し忘れ
1   0   0   1   1   0   3  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0  
指示検査の間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の検査の指示に関する内容
0   1   1   0   1   1   4  
分析機器・器具管理
0   0   0   0   0   0   0  
試薬管理
0   0   0   0   0   0   0  
データ紛失
0   0   0   0   0   0   0  
計算・入力・暗記
0   0   0   0   0   0   0  
その他の検査の管理に関する内容
0   0   2   4   0   0   6  
患者取違え
0   0   0   0   0   0   0  
検体取違え
0   0   0   0   0   0   0  
検体紛失
0   0   0   0   1   0   1  
検査機器・器具の準備
0   0   0   0   1   0   1  
検体破損
0   0   0   0   0   0   0  
その他の検査の準備に関する内容
1   2   2   1   2   1   9  
患者取違え
0   0   0   0   9   0   9  
検体取違え
0   3   0   0   1   0   4  
試薬の間違い
0   0   2   0   0   0   2  
検体紛失
0   0   0   0   1   0   1  
検査の手技・判定技術の間違い
0   4   1   5   2   2   14  
検体採取時のミス
0   0   0   0   2   0   2  
検体破損
0   0   0   0   0   0   0  
検体のコンタミネーション
0   0   0   1   0   0   1  
データ取違え
0   0   0   0   0   0   0  
結果報告
0   1   2   3   3   2   11  
その他の検査の実施に関する内容
7   11   11   23   22   5   79  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   1   0   0   0   1  
計画又は指示の遅延
0   0   1   1   0   0   2  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   0   0  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   0   0   0  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   3   0   3   1   7  
拘束・抑制
0   1   1   2   1   0   5  
給食の内容の間違い
0   0   1   0   0   0   1  
安静指示
0   2   2   1   0   0   5  
禁食指示
0   0   0   0   0   0   0  
外出・外泊許可
2   0   1   0   3   0   6  
異物混入
0   0   1   0   0   0   1  
転倒
7   39   238   164   83   22   553  
転落
2   5   23   25   10   2   67  
衝突
0   0   2   1   2   0   5  
誤嚥
14   6   1   2   5   3   31  
誤飲
0   0   2   3   9   0   14  
誤配膳
0   0   0   0   0   0   0  
遅延
1   0   0   0   0   0   1  
実施忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   1   0   1  
延食忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
中止の忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   1   0   0   0   1  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   0   0   0  
不必要行為の実施
0   0   2   0   0   0   2  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
26   29   96   98   60   11   320  
その他
68   31   83   85   89   10   366  
合計
216   263   748   740   642   99   2,708  


※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。