医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年1月-12月(平成25年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-64-A 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
1
0
9
14
1
25
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
1
2
0
0
3
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
内服薬調剤
0
0
2
3
5
1
11
注射薬調剤
0
1
0
2
3
1
7
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
1
1
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
内服薬製剤管理
0
0
0
2
0
0
2
注射薬製剤管理
0
0
0
1
1
1
3
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
その他の製剤管理に関する場面
0
0
1
0
0
0
1
与薬準備
0
0
0
1
4
0
5
皮下・筋肉注射
0
0
2
3
7
1
13
静脈注射
4
4
5
14
26
1
54
動脈注射
0
0
0
0
0
0
0
末梢静脈点滴
1
3
3
7
2
1
17
中心静脈注射
0
1
3
4
4
0
12
内服
1
1
3
9
8
2
24
外用
0
0
1
0
4
0
5
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
1
0
0
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
1
0
0
0
1
その他与薬に関する場面
0
1
5
4
5
1
16
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
1
0
0
0
0
1
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
1
1
実施
0
0
1
2
3
0
6
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
1
0
3
0
2
0
6
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
8
28
4
1
1
42
管理
14
10
11
10
8
2
55
その他の管理に関する場面
0
2
0
0
0
1
3
準備
0
0
1
2
1
0
4
その他の準備に関する場面
0
1
2
0
2
0
5
実施
52
77
145
164
126
14
578
その他の治療・処置に関する場面
5
3
6
1
8
0
23
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
3
0
0
4
管理
2
0
0
3
1
2
8
準備
1
0
0
1
1
0
3
使用中
2
3
9
13
23
0
50
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
4
0
1
0
5
管理
2
2
4
13
12
2
35
準備
0
2
1
2
1
0
6
使用中
2
7
24
38
52
5
128
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
3
0
3
口頭による指示
0
0
0
1
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
1
0
0
0
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
0
5
3
0
0
9
管理
0
1
4
6
0
2
13
準備
1
1
2
1
3
1
9
実施中
7
19
10
27
40
8
111
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
6
0
3
0
9
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
4
3
0
0
7
口頭による計画又は指示
1
0
1
0
0
1
3
手書きによる計画又は指示の変更
0
1
0
0
0
0
1
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
4
16
9
0
0
29
管理
32
37
171
134
88
14
476
準備
0
0
3
6
4
0
13
実施中
19
40
175
145
82
24
485
その他
68
31
83
85
89
10
366
合計
216
263
748
740
642
99
2,708
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。