ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
事例情報の報告

YH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   1   14   15  
オーダリングによる処方箋の作成
7   4   105   116  
口頭による処方指示
0   0   9   9  
手書きによる処方の変更
0   1   2   3  
オーダリングによる処方の変更
1   1   30   32  
口頭による処方の変更
0   1   6   7  
その他の処方に関する場面
74   11   93   178  
内服薬調剤
11   9   324   344  
注射薬調剤
19   17   231   267  
血液製剤調剤
0   1   9   10  
外用薬調剤
0   1   27   28  
その他の調剤に関する場面
6   0   42   48  
内服薬製剤管理
1   0   30   31  
注射薬製剤管理
6   4   51   61  
血液製剤管理
0   1   3   4  
外用薬製剤管理
0   0   1   1  
その他の製剤管理に関する場面
1   0   21   22  
与薬準備
26   28   666   720  
皮下・筋肉注射
1   2   185   188  
静脈注射
3   14   283   300  
動脈注射
0   0   6   6  
末梢静脈点滴
5   13   445   463  
中心静脈注射
2   7   163   172  
内服
7   29   1,783   1,819  
外用
1   2   82   85  
坐剤
0   1   20   21  
吸入
0   0   17   17  
点鼻・点耳・点眼
0   1   45   46  
その他与薬に関する場面
0   6   146   152  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   1   1  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   1   3   4  
準備
2   3   6   11  
実施
0   0   1   1  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   5   5  
準備
0   0   0   0  
実施
0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0  
製剤の交付
2   0   6   8  
その他の輸血準備に関する場面
4   1   9   14  
実施
3   2   25   30  
その他の輸血実施に関する場面
5   0   19   24  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   1   9   10  
オーダリングによる指示の作成
0   0   7   7  
口頭による指示
0   1   5   6  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   4   4  
口頭による指示の変更
0   0   1   1  
その他の指示に関する場面
0   2   81   83  
管理
6   7   46   59  
その他の管理に関する場面
1   0   8   9  
準備
3   3   58   64  
その他の準備に関する場面
0   2   19   21  
実施
8   16   186   210  
その他の治療・処置に関する場面
0   0   33   33  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   1  
口頭による指示
0   0   1   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   1   1  
口頭による指示の変更
0   0   1   1  
その他の指示に関する場面
4   0   26   30  
管理
8   6   67   81  
準備
2   5   48   55  
使用中
9   6   106   121  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   1   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   1  
口頭による指示
0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
1   28   274   303  
管理
6   15   241   262  
準備
0   0   13   13  
使用中
6   50   1,053   1,109  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   13   13  
オーダリングによる指示の作成
2   4   55   61  
口頭による指示
1   0   10   11  
手書きによる指示の変更
0   0   5   5  
オーダリングによる指示の変更
1   0   7   8  
口頭による指示の変更
0   0   2   2  
その他の指示に関する場面
4   4   219   227  
管理
0   3   108   111  
準備
7   6   208   221  
実施中
11   17   621   649  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   58   58  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   1   9   10  
口頭による計画又は指示
0   0   6   6  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   2   2  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   113   113  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   1   1  
その他の計画又は指示に関する場面
1   13   536   550  
管理
6   29   951   986  
準備
2   1   155   158  
実施中
4   30   911   945  
その他
46   38   1,375   1,459  
合計
326   450   12,570   13,346  


年報の詳細はこちら

2012年1月-3月(第29回報告書分)
2012年4月-6月(第30回報告書分)
2012年7月-9月(第31回報告書分)
2012年10月-12月(第32回報告書分)