医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-64-C 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
1
0
1
2
0
4
オーダリングによる処方箋の作成
2
4
5
3
10
2
26
口頭による処方指示
0
0
0
0
3
0
3
手書きによる処方の変更
0
0
0
1
2
0
3
オーダリングによる処方の変更
0
1
0
1
0
1
3
口頭による処方の変更
0
0
1
0
1
0
2
その他の処方に関する場面
0
0
0
3
1
0
4
内服薬調剤
0
0
0
6
4
0
10
注射薬調剤
0
0
1
3
2
0
6
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
1
0
1
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
1
0
1
内服薬製剤管理
0
0
1
0
1
0
2
注射薬製剤管理
0
0
0
1
0
0
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
1
1
0
0
2
与薬準備
0
0
0
1
8
0
9
皮下・筋肉注射
1
0
3
4
4
0
12
静脈注射
1
0
2
13
22
1
39
動脈注射
0
0
0
1
0
0
1
末梢静脈点滴
0
0
9
8
8
0
25
中心静脈注射
0
0
4
2
2
1
9
内服
1
4
4
10
14
0
33
外用
0
0
1
2
1
0
4
坐剤
0
0
0
1
0
0
1
吸入
0
0
0
0
0
0
0
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
1
0
0
1
その他与薬に関する場面
0
2
1
2
6
1
12
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
0
5
0
6
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
1
0
0
2
0
0
3
口頭による指示
3
1
1
0
0
0
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
7
20
8
1
1
38
管理
13
17
19
11
12
0
72
その他の管理に関する場面
5
3
2
1
0
0
11
準備
3
2
2
1
3
1
12
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
0
1
1
実施
47
82
154
147
116
25
571
その他の治療・処置に関する場面
2
3
10
4
4
1
24
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
1
0
0
0
0
1
その他の指示に関する場面
0
1
0
2
0
0
3
管理
2
0
3
5
3
0
13
準備
2
0
1
1
6
1
11
使用中
6
8
8
13
22
2
59
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
0
0
0
1
管理
2
1
8
11
6
2
30
準備
0
0
0
0
2
0
2
使用中
7
12
27
45
62
3
156
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
3
0
3
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
2
1
2
1
6
管理
3
6
2
2
3
1
17
準備
1
2
3
2
1
0
9
実施中
9
10
23
23
34
4
103
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
2
1
6
0
9
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
1
0
2
0
3
口頭による計画又は指示
1
0
0
0
0
0
1
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
1
1
0
2
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
2
4
12
8
1
2
29
管理
30
52
172
173
101
18
546
準備
0
3
9
11
4
0
27
実施中
24
53
181
181
105
24
568
その他
47
49
85
64
61
16
322
合計
216
329
782
785
661
109
2,882
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。