医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)

YA-71-B 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
145   8   207   32   62   51   227   92   824  
観察を怠った
16   0   123   12   46   16   447   54   714  
報告が遅れた(怠った)
3   0   21   2   2   3   37   10   78  
記録などに不備があった
15   1   18   3   3   6   19   7   72  
連携ができていなかった
45   3   88   14   29   13   156   37   385  
患者への説明が不十分であった(怠った)
15   0   53   4   6   10   236   34   358  
判断を誤った
36   2   200   14   60   32   326   55   725  
ヒューマンファクター知識が不足していた
52   0   52   16   18   8   149   36   331  
技術・手技が未熟だった
12   0   128   11   39   18   106   18   332  
勤務状況が繁忙だった
24   2   54   9   14   10   106   26   245  
通常とは異なる身体的条件下にあった
6   0   18   2   1   2   19   7   55  
通常とは異なる心理的条件下にあった
11   1   25   2   4   3   13   10   69  
その他
14   3   60   3   18   7   56   34   195  
環境・設備機器コンピュータシステム
24   2   5   0   0   10   1   3   45  
医薬品
35   0   13   0   0   3   13   8   72  
医療機器
4   0   40   29   10   4   8   7   102  
施設・設備
5   1   10   2   2   2   67   21   110  
諸物品
0   0   17   6   14   1   36   11   85  
患者側
7   0   92   3   21   16   518   73   730  
その他
7   0   28   2   5   3   36   15   96  
その他教育・訓練
46   1   80   16   29   15   216   45   448  
仕組み
14   1   30   7   2   7   23   19   103  
ルールの不備
30   3   56   8   12   17   55   19   200  
その他
19   0   179   9   32   32   88   93   452  
合計
585   28   1,597   206   429   289   2,958   734   6,826  


※「発生要因」は複数回答が可能である。