医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)
YA-71-B 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
145
8
207
32
62
51
227
92
824
観察を怠った
16
0
123
12
46
16
447
54
714
報告が遅れた(怠った)
3
0
21
2
2
3
37
10
78
記録などに不備があった
15
1
18
3
3
6
19
7
72
連携ができていなかった
45
3
88
14
29
13
156
37
385
患者への説明が不十分であった(怠った)
15
0
53
4
6
10
236
34
358
判断を誤った
36
2
200
14
60
32
326
55
725
ヒューマンファクター
知識が不足していた
52
0
52
16
18
8
149
36
331
技術・手技が未熟だった
12
0
128
11
39
18
106
18
332
勤務状況が繁忙だった
24
2
54
9
14
10
106
26
245
通常とは異なる身体的条件下にあった
6
0
18
2
1
2
19
7
55
通常とは異なる心理的条件下にあった
11
1
25
2
4
3
13
10
69
その他
14
3
60
3
18
7
56
34
195
環境・設備機器
コンピュータシステム
24
2
5
0
0
10
1
3
45
医薬品
35
0
13
0
0
3
13
8
72
医療機器
4
0
40
29
10
4
8
7
102
施設・設備
5
1
10
2
2
2
67
21
110
諸物品
0
0
17
6
14
1
36
11
85
患者側
7
0
92
3
21
16
518
73
730
その他
7
0
28
2
5
3
36
15
96
その他
教育・訓練
46
1
80
16
29
15
216
45
448
仕組み
14
1
30
7
2
7
23
19
103
ルールの不備
30
3
56
8
12
17
55
19
200
その他
19
0
179
9
32
32
88
93
452
合計
585
28
1,597
206
429
289
2,958
734
6,826
※「発生要因」は複数回答が可能である。