医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月－12月（平成24年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
YA-64-A 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
1
0
0
1
0
2
オーダリングによる処方箋の作成
2
4
5
3
9
2
25
口頭による処方指示
0
0
0
0
3
0
3
手書きによる処方の変更
0
0
0
1
2
0
3
オーダリングによる処方の変更
0
1
0
0
0
1
2
口頭による処方の変更
0
0
1
0
0
0
1
その他の処方に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
内服薬調剤
0
0
0
5
3
0
8
注射薬調剤
0
0
1
3
1
0
5
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
1
0
1
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
1
0
1
内服薬製剤管理
0
0
1
0
1
0
2
注射薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
与薬準備
0
0
0
1
7
0
8
皮下・筋肉注射
0
0
2
4
2
0
8
静脈注射
1
0
2
9
20
0
32
動脈注射
0
0
0
1
0
0
1
末梢静脈点滴
0
0
8
8
7
0
23
中心静脈注射
0
0
4
1
2
1
8
内服
1
4
4
7
9
0
25
外用
0
0
1
1
1
0
3
坐剤
0
0
0
1
0
0
1
吸入
0
0
0
0
0
0
0
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
1
0
0
1
その他与薬に関する場面
0
1
1
2
5
1
10
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
0
5
0
6
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
1
0
0
1
0
0
2
口頭による指示
1
1
1
0
0
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
7
20
8
1
0
37
管理
11
17
16
11
10
0
65
その他の管理に関する場面
5
3
2
0
0
0
10
準備
3
2
2
0
3
0
10
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
0
1
1
実施
40
74
143
129
109
20
515
その他の治療・処置に関する場面
1
2
9
3
3
1
19
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
0
2
0
0
3
管理
2
0
2
5
3
0
12
準備
2
0
0
1
6
1
10
使用中
4
5
7
10
20
1
47
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
0
0
0
1
管理
1
1
4
9
4
2
21
準備
0
0
0
0
1
0
1
使用中
3
12
25
40
56
3
139
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
3
0
3
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
2
1
1
1
5
管理
2
6
2
2
3
0
15
準備
1
2
3
2
1
0
9
実施中
4
10
21
23
30
4
92
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
2
0
4
0
6
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
1
0
2
0
3
口頭による計画又は指示
1
0
0
0
0
0
1
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
1
1
0
2
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
2
4
12
8
1
2
29
管理
27
47
153
151
87
17
482
準備
0
3
7
10
4
0
24
実施中
22
47
160
168
96
19
512
その他
42
43
70
50
51
15
271
合計
180
298
696
687
582
92
2,535
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。