医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月-12月(平成23年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-71-C 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
206
7
197
54
103
48
220
69
904
観察を怠った
32
0
69
15
121
13
489
67
806
報告が遅れた(怠った)
3
0
13
2
7
4
29
5
63
記録などに不備があった
16
0
14
3
1
4
23
7
68
連携ができていなかった
53
4
66
15
26
22
126
37
349
患者への説明が不十分であった(怠った)
23
0
43
2
16
8
263
38
393
判断を誤った
47
1
158
10
122
30
346
54
768
ヒューマンファクター
知識が不足していた
79
0
51
22
40
13
121
35
361
技術・手技が未熟だった
16
0
122
16
47
11
102
21
335
勤務状況が繁忙だった
43
3
34
8
24
9
105
19
245
通常とは異なる身体的条件下にあった
7
1
12
1
2
0
19
5
47
通常とは異なる心理的条件下にあった
9
1
22
3
3
5
10
9
62
その他
16
0
58
11
15
12
70
33
215
環境・設備機器
コンピュータシステム
29
2
6
2
0
7
5
9
60
医薬品
48
0
8
1
0
2
9
5
73
医療機器
4
0
26
75
19
2
10
15
151
施設・設備
1
1
10
4
3
1
77
23
120
諸物品
2
0
23
5
18
2
22
8
80
患者側
9
0
55
2
31
12
412
62
583
その他
4
0
24
11
8
6
55
22
130
その他
教育・訓練
80
3
75
30
83
21
226
40
558
仕組み
15
0
21
7
5
12
20
12
92
ルールの不備
45
1
45
8
18
9
59
16
201
その他
27
1
153
24
23
25
86
84
423
合計
814
25
1,305
331
735
278
2,904
695
7,087
※「発生要因」は複数回答が可能である。